视神经脊髓炎谱系病临床分析

夏建华 刘俊平 焦慧娟 胡伟盛 王 倩 陈 晶 刘博会 刘苏丽

驻马店市中心医院，河南 驻马店 463000

视神经脊髓炎谱系病（neuromyelitis optica spec⁃trum disorders，NMOSD）是一种免疫介导的主要累及视神经及脊髓的中枢神经系统脱髓鞘疾病。国际上现无准确的流行性病学数据，从性别上看女性明显高于男性，而且青壮年居多。水通道蛋白4（aquapo⁃rin-4，AQP4）抗体的发现对NMOSD的早期诊断具有较高的敏感性及特异性［1］，国际上2015年NMO诊断小组制定了新的NMOSD诊断标准［2］，其核心的6组症状为：（1）视神经炎，单眼或双眼视力下降；（2）急性脊髓炎；（3）延髓极后区综合征，不能解释的顽固性呃逆、恶心及呕吐；（4）急性脑干综合征，头晕、恶心、共济失调；（5）症状性发作性睡病或急性间脑临床发作，嗜睡，体温调节异常，且头颅MRI显示间脑有典型的NMOSD病灶；（6）症状性大脑脚综合征，意识水平下降，高级皮层功能减退等，且头颅MRI显示间脑有典型的NMOSD病灶。2016年中国的NMOSD指南认为视神经炎、急性脊髓炎及极后区综合征的临床表现及影像学特征最具特征性，且影像学及核心对应症状同时存在对诊断NMOSD特异性较高。AQP4抗体阳性和6个核心症状之一即可确诊。当AQP4抗体阴性或不能检查时，视神经炎、极后区综合征、脊髓炎也有同样的诊断价值。本研究基于中国视神经脊髓炎谱系病诊断与治疗指南的诊断标准对12例确诊患者的临床表现、影像学特征、实验室检查进行总结以便深入了解NMOSD的临床特点，提高对该病诊断的认识。

1 资料与方法

1.1一般资料收集驻马店市中心医院神经内科2016—2019年收治的12例NMOSD患者，其中男4例，女8例，发病年龄16～62岁，平均36.1岁。其中1例伴甲状腺功能低下。

1.2研究方法采取回顾性分析的方法对12例确诊患者首发症状、磁共振表现、血清抗AQP4抗体结果进行分析。

图1长阶段脊髓炎的MRI表现 A：矢状位T 2WI示颈、胸段长T 2信号；B：轴位T 2WI呈横贯性损害Figure 1 MRI manifestations of long-stage myelitis.A：Sagittal T 2WI shows long T 2 signals of the neck and thorax；B：Axial T 2WI shows transverse damage

2 结果

2.1一般情况以视力减退为首发症状3例，以双下肢力弱、麻木出现5例，伴明显大小便障碍3例，以面瘫、呃逆、呕吐、共济失调4例。其中1例女性患者伴甲状腺功能低下。血清抗AQP4抗体检查阳性10例，阴性2例。

2.2辅助检查

2.2.1 磁共振表现：以脑干为首发症状的MRI病变多位于脑干背侧、四脑室和中脑导水管周围。以视力减退为首发症状的MRI表现伴颅内病症1例，伴脊髓病灶1例，以脊髓病变为首发症状的4例MRI影像表现在胸髓，2例在颈胸段脊髓，均超过3个脊髓阶段（图1），伴颅内病变1例。颅内病变主要分布在脑桥、延髓、桥臂（图2）、侧脑室旁，放射冠区有云雾样强化。

2.2.2 抗体检测：对12例患者进行AQP4抗体检测，阳性10例，阴性2例，阳性率83.3%。同时对其进行甲状腺功能及甲状腺过氧化物酶抗体，甲状腺球蛋白抗体，抗干燥综合征抗原（A B）抗体进行检测，其中1例FT3、FT4减低，其余抗体均为阴性。

2.2.3 脑脊液检查：对脑脊液常规、蛋白、寡克隆区带检查均未见明显异常。

3 讨论

图2脑干综合征的MRI表现A：轴位T 2WI桥臂长T 2信号；B：轴位桥臂DWI高信号Figure 2 MRI manifestations of brainstem syndrome.A：axial T 2WI bridge arm length T 2 signal；B：axial bridge arm DWI high signal

NMOSD为中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，女性好发，中青年多见。本研究中12例患者8例女性，据报道男女NMO发病率约为1∶6.60，发病年龄中位数39岁［3-4］。NMOSD在世界范围内分布较广，不同基因背景有不同的疾病特点［5］，白种人多见NMO，中国以NMOSD更为多见。AQP4是中枢神经系统主要的水通道蛋白［6］，主要分布在大脑、脊髓、视神经和视网膜，从2004年LENNON等［7］在NMO发现抗AQP4抗体，将NMO与多发性硬化区分开来，抗AQP4抗体是NMOSD高度特异性及敏感性的抗体，其敏感性可达91%［3］，但仍有10%左右的NMOSD患者抗AQP4抗体阴性或限于条件不能检测，给及时诊断带来了困难。

NMOSD损害的部位不同临床表现也不相同，常见的临床表现为急性或亚急性起病的视力下降，头晕、顽固性呃逆、恶心、呕吐，双下肢力弱、感觉异常，大小便障碍等，其中顽固性呃逆、恶心、呕吐部分病人误认为是消化道病变就诊于消化内科，单纯视神经病变可误诊为缺血性视神经病变［8］。顽固性呃逆多是累及第四脑室边缘背侧所致，该部位为呕吐中枢，在此部位出现的呃逆、呕吐称为极后区综合征，不能以消化系统疾病来解释症状，且消化科常规治疗无效，给予激素冲击及免疫抑制剂治疗有效。视力障碍是视神经病变所致，多为视神经炎及球后视神经炎，抗AQP4抗体阳性患者视力受损更重，且预后较差，伴干燥综合征、系统性红斑狼疮、肾病综合征预后不良［9-12］。一些特殊人群的NMOSD患者，如儿童型、晚发型、妊娠期患者临床表现及预后也有差异［13-18］。本研究中3例患者首发症状为视神经损害，其中1例经激素冲击治疗后视力恢复可，2例恢复较差。以脊髓病变为首发症状者主要表现为双下肢力弱、麻木及大小便障碍，多为横贯性损害，下肢的痛温觉、深感觉、肌力、大小便损害较重，恢复较差。

MRI检查在NMOSD诊断及鉴别诊断中起重要作用［19］，脑内病变主要分布在双侧放射冠区、侧脑室旁、脑桥、延髓及桥臂，部分有云雾样强化。脊髓MRI显示多累及胸、颈髓，病变长度常超过3个椎体阶段，呈斑片状和长条状，部分患者在急性期有强化，累及灰质及白质的横贯性脊髓炎的病灶较集中，而多发性硬化的脊髓病灶常不超过脊髓的1个阶段，只波及脊髓的一小部分，强化也较少出现，症状相对较轻［20］。NMOSD的MRI病变多位于脑干背侧、四脑室和中脑导水管周围，如果单纯存在影像学特点而无临床症状，诊断的特异性会有所下降［21-22］。本研究中头颅MRI异常6例，脊髓病变4例，颅内病变主要在脑干及基底节区，脊髓病变在颈胸髓，与既往报道［19］相似。

AQP4是分布在中枢神经系统的一种重要水通道蛋白，抗AQP4抗体是视神经脊髓炎的特异性抗体，主要分布在血-脑脊液屏障的血管周围间隙中，在跨膜水分子转运及维持中枢神经系统内环境稳定，保持血-脑屏障的完整性方面起重要作用［23］，AQP4抗体在中脑导水管周围表达丰富，在此区域的病变是诊断NMOSD较为特征性的病灶［24-25］。除AQP4-Ab外，MOG-Ab在NMOSD中也起重要作用［26-30］。临床上如发现该部位的病变并有相应临床表现的患者，应考虑NMOSD的可能，本研究中以面瘫、呃逆、呕吐、共济失调的4例患者提示以脑干症状起病不能忽视。

视神经脊髓炎谱系病好发于青年女性，对疑似该病患者应行头颅及脊髓MRI检查，AQP4抗体对确诊起重要作用。本研究还有不足之处，如病例较少、未能正规随访病人的预后等，在以后的研究中予以完善。