经脐单孔腹腔镜在复杂子宫肌瘤剔除手术中的应用优势

雍圆圆，宋 丹，马 远，丁永慧

子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤，多发生于育龄期女性，主要表现为经量增多及经期延长、下腹包块、白带增多、压迫症状，贫血及不孕等，对患者的日常生活造成较大的影响。目前临床手术治疗子宫肌瘤多以开腹手术或多孔腹腔镜手术为主。开腹手术由于创伤大、术后恢复慢且腹部切口影响美观等原因逐渐被多孔腹腔镜所取代。但多孔腹腔镜由于碎瘤器的使用造成术后子宫肌瘤或子宫恶性肿瘤盆腹腔播散种植的报道日渐增多，因而在子宫肌瘤剔除术的应用中备受争议。近年来，随着微创手术的发展，经自然通道的内镜手术应运而生，经脐单孔腹腔镜手术(LESS) 的效果和安全性倍受关注[1]。本文旨在探讨经脐单孔腹腔镜在复杂子宫肌瘤剔除术中的可行性及应用优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2018年12月-2020年12月在宁夏医科大学总医院行复杂子宫肌瘤剔除术的160例患者。按照手术方案不同分为观察组(单孔组，n=80)和对照组(多孔组，n=80)。观察组患者平均年龄(42.2±0.77)岁，单个巨大肌瘤42例，子宫多发肌瘤29例，特殊位置肌瘤(宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤等)9例。对照组患者平均年龄(43.3±0.82)岁，单个巨大肌瘤38例，子宫多发肌瘤29例，特殊位置肌瘤13例。2组患者平均年龄及肌瘤类型比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 复杂子宫肌瘤的纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：单个子宫肌瘤直径≥8 cm；子宫体积≥妊娠12周；特殊部位的肌瘤(宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤等)[2]。

1.2.2 排除标准：合并肾、肝、心等脏器功能不全者；合并妊娠的子宫肌瘤者；宫颈或子宫内膜恶性病变者；全身情况差，不能耐受腹腔镜手术的患者；有盆腹腔手术史或术前评估盆腔粘连严重的患者；腹腔镜中转开腹手术者[3]。

1.3 手术方法

1.3.1 观察组患者均全麻后取膀胱结石位，于脐隆处取纵切口长约2.5 cm,逐层切开皮肤、皮下组织及腹膜，置入切口保护套及自制PORT，置入镜头及腔镜手术器械，形成气腹。术中、术后脐孔气腹压力常为13～15 mmHg，必要时放置举宫器协助举宫，探查肌瘤位置、大小、质地、生长部位等，分别采取不同的手术方法。

1.3.2 对照组肌瘤剔除方式同观察组，但术中使用碎瘤器将肌瘤取出体外[4]。

1.4 术后处理：抗生素预防用药24 h，术后根据血常规、有无发热决定是否继续应用抗生素；术后给予缩宫素促进子宫收缩预防术后出血。

1.5 术后监测指标：比较2组患者的临床指标，包括手术时间(从麻醉成功后手术开始至手术结束的时间)、术中出血量、首次肛门排气时间、术后住院天数、术后12h VAS评分、CS评分、术后并发症(肠梗阻、切口疝、切口感染、双下肢静脉血栓)发生率及盆腹腔种植率(术后随访6个月)情况。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较：本研究共收集病例资料160例，行单孔腹腔镜下复杂子宫肌瘤剔除术的患者80例，多孔腹腔镜下复杂子宫肌瘤剔除术的患者80例。对其一般资料进行比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般资料比较[n(%)]

2.2 2组患者临床资料比较：观察组的手术时间、术中出血量、首次肛门排气时间、术后住院时间、术后12h VAS评分低于对照组，CS评分高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者临床资料比较

2.3 2组患者术后并发症比较：2组患者术后并发症(肠梗阻、切口疝、切口感染、双下肢静脉血栓)发生率及盆腹腔种植率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组患者术后并发症比较[n(%)]

3 讨论

既往认为复杂子宫肌瘤是腹腔镜手术的绝对或相对禁忌证，其主要问题是术中出血、缝合技术、肌瘤的取出。但随着腹腔镜技术的发展和经验的积累，腹腔镜下复杂子宫肌瘤剔除已经不再是腹腔镜手术的禁忌证。美国食品药品管理局(FDA)于2014年4月发表声明[5]：子宫肌瘤剔除术中使用碎瘤器可能导致子宫肉瘤的播散性种植或良性子宫肌瘤剔除术后发生播散性平滑肌瘤的发生，降低患者的生存时限，使得子宫肌瘤术中电动旋切器的使用受到了质疑。在此情况下，由于术中不使用电动旋切器，而将肌瘤自脐部切口分块取出，故而避免了子宫肉瘤及肌瘤的医源性播散，单孔腹腔镜下子宫肌瘤剔除术得到了国内外广大学者的认可，并且随着技术的成熟，许多学者对单孔腹腔镜下复杂子宫肌瘤剔除术进行了不断尝试，取得了良好的效果[6]。近年来，宁夏医科大学总医院开展了单孔腹腔镜下复杂子宫肌瘤剔除术，虽然手术难度较大，但手术过程多比较顺利，术后患者恢复快。本研究中，单孔腹腔镜组手术时间、术中出血量、首次肛门排气时间、术后住院天数、术后12 hVAS评分明显低于多孔腹腔镜组，CS评分高于多孔腹腔镜组，但2组患者术后并发症(肠梗阻、切口疝、切口感染、双下肢静脉血栓)发生率及盆腹腔种植率比较差异不显著。由此可以看出，与传统多孔腹腔镜手术相比，单孔腹腔镜下复杂子宫肌瘤剔除术有其独特的优势[7]。单孔腹腔镜下复杂子宫肌瘤剔除术由于经脐部切口取瘤，明显缩短手术时间，减少了气腹刺激时间，减轻患者术后肩背部疼痛，使术后恢复较快，且术中避免使用了碎瘤器，减少了肌瘤在腹腔种植转移的播散。此外经脐单孔手术属于经自然腔道手术，术后切口愈合好，能达到更好的美容效果，值得在临床上进一步推广[8]。因此，对于有经验的、腹腔镜技术熟练的医生在腹腔镜下行复杂子宫肌瘤剔除术是安全可行的。虽然单孔腹腔镜下行复杂子宫肌瘤剔除术与传统腹腔镜手术的临床疗效相当，前者创伤性更小，术后恢复快，更易为患者接受，但单孔腹腔镜手术也有其局限性，在临床中更需要结合患者实际情况选择合适的手术方案[9-10]。