经脐单孔腹腔镜全子宫切除术275例临床分析

王文霞，陈 华，马少寒，白 雪，商丽红，哈春芳

腹腔镜手术是许多妇科疾病的主要术式。近年来，由于患者对手术切口的美容需求越来越高，尤其是年轻女性患者。外科医生也在不断突破自己的常规思维模式，开始尝试将传统多孔腹腔镜所有操作孔通过同一切口进入腹壁。因此兼具了微创与美观优势的经脐单孔腹腔镜手术技术应运而生。经脐单孔腹腔镜手术(TU-LESS)是指经脐部单切口置入单孔设备和手术器械，进行手术操作，完成手术。应用经脐孔的腹腔镜检查可提供最大的美容益处[1]，手术切口隐藏在脐部，降低了微创手术的创伤[2]发生的可能性。本项研究收集我院妇科病区采用自制手套接口经脐单孔腹腔镜开展以来，完成的275例因妇科疾病行TU-LESS全子宫切除术的患者为研究对象，探讨TU-LESS全子宫切除术应用情况，分析其临床特征变化及手术技巧，为临床应用TU-LESS全子宫切除术提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2018年1月-2020年12月因妇科疾病于宁夏医科大学总医院行经脐单孔腹腔镜全子宫切除术的患者共275例作为研究对象。根据患者的手术时间不同分为A组25例、B组176例、C组74例，收集患者各组的一般临床资料、术前、术中等手术情况及术后相关指标等。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准：①2018年1月-2020年12月因妇科疾病在我院进行TU-LESS全子宫切除术患者；②无盆腔手术史。

1.2.2 排除标准：①术后病理恶性肿瘤的患者；②术中中转开腹或转多孔腹腔镜手术者；③病例资料不完整的患者。

1.3 观察指标：比较3组患者的一般临床资料(年龄)、手术情况(手术时间，术中出血量，术中是否合并有血管损伤所致的出血量明显增多，邻近脏器损伤)及术后恢复情况(住院总时间，住院期间是否脐部切口出现渗血、红肿、有脓性物质积聚在切口处等切口出血或感染等)

2 结果

2.1 经脐单孔腹腔镜全子宫切除手术的应用情况：3年间我院妇科经脐单孔腹腔镜全子宫切除手术例数分别是25例、176例和74例，与同一时间段微创手术全子宫切除术相比，其百分比分别是12.43%、16.35%和18.5%，整体应用比例呈上升趋势。其中有91例子宫直径≥12周的患者行经脐单孔腹腔镜复杂子宫切除术，无1例出现中转开腹或转多孔腹腔镜，无术中大出血、邻近脏器损伤、术后脐部切口出血、切口感染等并发症的发生，见表1。

表1 全子宫切除术的疾病类型[n(%)]

2.2 3组术中相关指标的比较：C组的手术时间、术中出血量均明显少于B、A组，B组少于A组(P<0.05)，见表2。

表2 3组患者术中相关指标的比较

2.3 3组术后相关指标比较及术后恢复情况：TU-LESS全子宫切除术中C组患者的住院总时间均明显少于B组，B组少于A组，差异有统计学意义(F=3.734，P<0.05)。275例患者术后住院期间均未发生脐部切口出血、感染等术后并发症，术后恢复良好。

3 讨论

在TU-LESS的起步阶段，同多孔腹腔镜相比并没有增加术中术后并发症的报道，而且随着手术器械的不断改进和更新，TU-LESS不仅具有手术瘢痕隐蔽的美观效果，还有出血量少，术中术后疼痛较轻及并发症少等优势。本项研究的目的在于收集分析我院近3年妇科病区自开展TU-LESS以来的全子宫切除手术应用情况，进一步为TU-LESS全子宫切除手术的临床应用价值提供新思路。

TU-LESS在我院发展的初期是选择为一些一般情况良好，既往无盆腔手术史、术前无其他内外科并发症，肿瘤直径较小，附件良性疾病的患者进行手术。随着技术熟练之后便开始应用于因子宫类疾病或者直径较大的附件疾病的患者行全子宫切除术、巨大卵巢肿瘤剥除术。随着术者对LESS手术操作得更加熟练之后开始将TU-LESS应用于难度更高的手术，例如经脐单孔腹腔镜下复杂子宫全切术等。3年间妇科病区TU-LESS全子宫切除手术的应用比例整体呈上升趋势。1991 年，Pelosi[3]等报道了第一例LESS子宫全切除术，获得成功。在全子宫切除手术中需要在术中缝合阴道断端，因TU-LESS手术器械的“筷子效应”和视野受限的因素，这无疑比附件类疾病手术难度更大[4]。我院妇科病区近3年顺利完成全子宫切除手术275例，其中完成子宫直径≥12周的子宫类手术有91例，术后恢复好，住院时间缩短，手术效果好，美观优势更突出。

TU-LESS的潜在优势[5]有①TU-LESS最为突出的优势是其利用脐部这一天然部位达到的美容效果。②脐为腹壁天然疤痕部位，理论上脐部无神经、血管和脏器等组织，为腹壁上最薄弱的地方，避免多次穿刺对腹壁肌肉及血管神经的损伤。早期研究数据显示，TU-LESS患者术后疼痛较轻，胃肠道恢复通气较快(平均排气时间<24h)，快速康复，患者满意度高[5]。③TU-LESS能降低多个切口导致的切口处肿瘤播散种植，切口感染等并发症发生的风险，具有特别的优势[6]。

单孔子宫全切手术比异位妊娠和附件类疾病手术难度更高一些，对术者的手术技巧提出了新的要求，结合宁夏医科大学总医院经脐单孔腹腔镜全子宫切除术的手术经验，总结的手术操作技巧如下：①术前评估患者的病情，因手术视野和手术器械的局限性，选择子宫直径合适、盆腔粘连轻的患者进行单孔手术是手术顺利完成的关键，尽量选择子宫直径小于14～16周，肌瘤过大或过多都不建议行LESS[7]。②术中对有性生活史的病例使用举宫器协助暴露手术视野，子宫阴道选择倒刺线缝合不仅可以缩短手术时间，还可以减少出血量。③全切的子宫可使用冷刀旋切后经阴道取出，阴道断端缝合可选择经阴道缝合或转台上腔镜下缝合。对于盆腔粘连较重等手术难度较高的患者不推荐单孔手术。本研究发现TU-LESS全子宫切除手术时间缩短、术中出血量减少、住院总时间也在缩短，且术后恢复良好。