人工周期联合或不联合促性腺激素释放激素激动剂的子宫内膜准备方案对月经周期不规律患者冻融胚胎移植临床结局的影响▲

刘俐伶 谭卫红 韦 福 蔡江川

(广西壮族自治区人民医院生殖医学与遗传中心，南宁市 530021，电子邮箱：liulilingnn@126.com)

冻融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer,FET)是指将冷冻保存的一个或多个胚胎解冻并移植到子宫的技术，FET可以提高累积妊娠率，防止卵巢过度刺激综合征的发生。随着胚胎基因筛选技术的广泛应用，胚胎冷冻保存的需求也越来越大[1]。因此，胚胎的冷冻保存和FET已成为辅助生育技术重要且常规的部分。胚胎解冻后的发育阶段与胚胎移植当天子宫内膜的发育阶段相一致是FET成功的关键。为优化胚胎植入技术，已有多种子宫内膜准备方案可供选择，这些方案[2-5]包括有或没有人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)触发的自然周期，有或没有促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin-releasing hormone agonist,GnRH-a)抑制的人工周期。但关于子宫内膜准备的最佳方法目前尚未达成共识[3]。

通常，月经周期规律的妇女可以使用各种方案促排卵，但月经周期不规律的女性因为不排卵或者随机排卵而不宜采用自然周期方案，其可以使用促排卵药物或人工周期来准备内膜，但是促排卵方案必须确定排卵诱导周期中的排卵时间，导致抽取血样和就诊的次数增加，并且不能选择胚胎解冻和移植的日期。因此，人工周期方案是月经周期不规律女性FET中最常用的子宫内膜准备方式[6-7]。人工周期联合GnRH-a下调的主要优点是可以防止自发排卵，减少周期取消率，但这个过程费用高，准备时间长，并且可能出现垂体抑制后低雌激素副作用。而不联合GnRH-a的方案较经济、简单，但其可能因自发排卵而导致周期取消。已有研究报告人工周期联合与不联合GnRH-a可获得一致的临床结局[8-12]，但是这类研究主要针对月经周期规律的女性或未明确定义月经周期规律与否的人群，针对月经周期不规律女性的研究很少，结论并不统一[10,13]。本研究回顾性分析人工周期联合或不联合GnRh-a的子宫内膜准备方案对月经周期不规律患者FET的临床结局的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年1月1日至2018年12月1日期间于我院行FET治疗的556个周期(包括人工周期联合或不联合GnRh-a的子宫内膜准备方案)的临床资料。纳入标准：(1)平时月经周期不规律；(2)既往在我中心行体外受精获得冷冻胚胎。排除标准：(1)FET周期因胚胎解冻存活失败而取消；(2)失访而无临床结果的患者。按照内膜准备方案分为人工周期联合GnRh-a组(A组)153例和人工周期不联合GnRh-a组(B组)403例。两组患者的年龄、体质指数、基础窦卵泡数、不孕类型、移植胚胎类型、移植优质胚胎数、移植周期数、移植胚胎数等基线资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，但A组孕酮给药日子宫内膜厚度大于B组(P<0.05)。见表1。本研究获得本院医学伦理委员会批准，所有患者均对本研究知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者的基线资料的比较

1.2 研究方法 (1)A组于月经周期的第2～4天使用一次注射用曲普瑞林(达菲林，法国博福-益普生公司，生产批号：H20090274)，3.75 mg。28 d后开始补充戊酸雌二醇(拜耳医药保健有限公司广州分公司，生产批号：J20130009，规格：1 mg/片)。(2)B组月经第2～4天直接开始补充戊酸雌二醇。两组戊酸雌二醇片用量均为2 mg/次，2次/d，7 d后改为2 mg/次，3次/d。14 d后两组均采用经阴道超声检查测量子宫内膜厚度，并检测血清雌二醇和孕酮水平。如果血清孕酮>1.5 ng/mL，则取消周期；如果子宫内膜厚度≥7 mm并呈三线征，则开始补充孕酮：给予黄体酮阴道缓释凝胶(J)(雪诺同，瑞士默克雪兰诺，生产批号：C14125/C)90 mg/次，1次/d，或给予黄体酮(浙江仙琚制药， 生产批号：181105)肌肉注射，40 mg/d，移植卵裂期胚胎者连续补充3 d，移植囊胚期胚胎者补充5 d后行胚胎移植。若子宫内膜厚度仍<7 mm，继续口服戊酸雌二醇，3 mg/次，3次/d，直至子宫内膜厚度≥7 mm后开始补充黄体酮；延长补充戊酸雌二醇时间达7 d时，如子宫内膜厚度仍<7 mm，则征询患者意见是否取消或继续移植，要求移植者继续补充孕激素，用量同上。经腹部超声引导下向宫腔移植1～3个胚胎。移植后继续给予移植日的戊酸雌二醇和黄体酮用量至移植后14 d进行妊娠试验，血β-hCG>7 U/L时判断为妊娠。确认妊娠后，保持移植日使用的戊酸雌二醇和黄体酮用量不变，持续用药至妊娠10周。所有胚胎均采用玻璃化冷冻技术保存，卵裂期和囊胚期胚胎均允许移植，卵裂期胚胎的分级采用Veeck量表进行判定，囊胚期胚胎的分级采用Gardner分级系统进行判定[14]。

1.3 观察指标 比较两组患者的临床妊娠、持续妊娠、活产及流产等临床结局。临床妊娠定义为血β-hCG升高后2周超声发现胎心；持续妊娠定义为妊娠第12周后继续妊娠；流产定义为临床妊娠20周以内的流产；活产定义为无论孕期长短，至少有一个活产婴儿出生。临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%，持续妊娠率=持续妊娠周期数/移植周期数×100%，活产率=活产周期数/移植周期数×100%，流产率=流产患者数/临床妊娠周期数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0软件进行统计分析。不符合正态分布的计量资料以[M(P25,P75)]表示，组间比较采用Mann-Whitneyu检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者FET临床结局的比较 两组患者的临床妊娠率、持续妊娠率、活产率和流产率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 两组患者FET临床结局的比较[% (n/N)]

2.2 不同子宫内膜厚度患者FET临床结局的比较 因两组黄体酮给药日子宫内膜厚度差异具有统计学意义，进一步对该指标进行亚组分析，在子宫内膜厚度≥7 mm亚组，两组的临床妊娠率、持续妊娠率、活产率和流产率差异均无统计学意义(均P>0.05)；在子宫内膜厚度<7 mm亚组，A组的活产率高于B组(P<0.05)，而两组的临床妊娠率、持续妊娠率和流产率差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 不同子宫内膜厚度患者FET临床结局的比较[% (n/N)]

3 讨 论

冻融胚胎已成为辅助生育技术中胚胎移植的主要来源，FET的成功与否受患者年龄、冷冻前胚胎质量、移植胚胎数量、冷冻解冻方案、子宫内膜准备方案等因素的影响[15]。胚胎与子宫内膜发育同步是子宫内膜准备的关键步骤。Hebisha等[9]发现，应用GnRH-a进行预处理后，FET的着床率和妊娠率明显升高；但是GnRH-a给药时间为前一个周期的黄体中期，而不是月经第2～5天，而且没有具体定义研究人群。多囊卵巢综合征常以月经周期不规律为特征，Tsai等[16]观察到FET前使用GnRH-a可提高高雄激素性多囊卵巢综合征妇女的持续妊娠率，但该研究的样本量小(60个周期)。因此，我们回顾性分析本中心FET周期中，月经周期不规律患者应用人工周期联合或不联合GnRh-a的子宫内膜准备方案的临床效果，以评估GnRH-a在月经周期不规律妇女人工周期子宫内膜准备方案中应用的必要性。

本研究结果显示，两组患者的临床妊娠率、持续妊娠率、活产率和流产率差异无统计学意义(均P>0.05)。在黄体酮给药日不同子宫内膜厚度亚组分析中，当子宫内膜厚度≥7 mm时，两组的临床妊娠率、持续妊娠率、活产率和流产率差异均无统计学意义(均P>0.05)，但是当子宫内膜厚度<7 mm时，采用人工周期联合GnRh-a子宫内膜准备方案者的活产率高于采用人工周期不联合GnRh-a子宫内膜准备方案者(P<0.05)。通常，子宫内膜厚度<7 mm是FET取消周期的一个标准，这与子宫内膜厚度<7 mm的薄型子宫内膜易发生妊娠损害有关，但是子宫内膜厚度满足妊娠的阈值仍有争议[17-20]。本研究中黄体酮给药当天子宫内膜厚度<7 mm的93个周期没有取消移植，并有部分患者成功妊娠。这说明子宫内膜厚度<7 mm的薄型子宫内膜患者的FET结局并不完全与子宫内膜厚度有关，可能还与子宫内膜的准备方案有关，这与其他学者的研究结论相似[21]。这提示，GnRh-a可能通过作用于子宫内膜的GnRH受体来改善薄型子宫内膜患者的子宫内膜容受性[22]，从而提高活产率。活产是判断辅助生育技术治疗效果的黄金标准，它能更加全面和客观地评估辅助生殖助孕方案对胚胎种植和围产结局的影响，因此，我们认为采用GnRH-a预处理的人工周期方案可能改善了子宫内膜的容受性，薄型子宫内膜患者进行FET时更适合采用人工周期联合GnRH-a的子宫内膜准备方案。

综上所述，对于月经周期不规律的女性，当子宫内膜厚度≥7 mm时，在FET中采用人工周期联合或不联合GnRh-a的子宫内膜准备方案具有相同的临床效果，但当子宫内膜厚度较薄(<7 mm)时，联合GnRh-a的子宫内膜准备方案或可提高活产率。本研究为回顾性研究，且样本量不大，两组病例数相差较大，今后仍需通过增大样本量和改进设计来证实本研究结论。