医疗机构行使紧急救治权之风险分析及建议

摘要：《民法典》第一千二百二十条规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”这是关于抢救生命垂危患者紧急情况下知情同意的特殊规定，立法初衷是平衡医疗机构救死扶伤的职业同患者知情同意权之间的矛盾冲突，然而在相关法律法规不完善、机构不健全、制度缺失等情况下，医疗机构在行使紧急救治权的过程中存在一定的风险。为此，建议：（一）完善配套法律法规及相关法律解释;（二）建立健全相关机构，防范医疗风险;（三）建立医疗紧急救治保险制度。

关键词：医疗机构;紧急救治权;风险

中图分类号：R-05;D922.16文献标识码：A文章编号：2095-6916（2021）12-0039-03

一、紧急救治权的产生

我国尊重和保障人权，2004年宪法修正案将“国家尊重和保障人权”载入宪法，明确当患者生命安全受到威胁的情况下，无法取得患者或者其近亲属意见的，医疗机构可以行使紧急救治权以保障患者的生命健康权，这不仅符合医疗机构的职责和设立的初衷，也符合社会基本伦理道德。《民法典》第一千二百二十条规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”这是关于抢救生命垂危患者紧急情况下知情同意的特殊规定，立法初衷是平衡医疗机构救死扶伤的职业同患者知情同意权之间的矛盾冲突;我国《医疗机构管理条例》第三十三条也有相关规定，其目的殊途同归，虽然越过了患者的知情同意权，但都是为了在紧急情况下保障患者的生命健康权，是对患者生命权的高度负责。因此赋予了医疗机构行使紧急救治权进行特殊干预的权利，进而避免类似“肖志军”案①的发生。

二、我国医疗机构行使紧急救治权存在的风险

（一）行使紧急救治权前

1.医疗机构面临的困惑

生命权是公民依法享有的生命不受非法侵害的权利，也是公民从事一切活动的基础和前提。站在医生的角度来看，其衡量的是患者生命权与“不能取得患者或者其近亲属意见的”即未履行告知义务的知情同意权，在这种情况下医方会进行权衡，是选择以挽救患者生命为重，及时地履行救治义务，还是保护自己不受诉累而完成所有应有审批等程序之后再进行抢救，但可能会耽误抢救患者黄金时间。就医生乃至医疗机构个体而言，或许后者更利于维护自身利益，但站在整个社会的角度来看，生命高于一切，前者虽然在一定程度上限制了患者的知情同意权，但其符合最基本的伦理道德，具有合法性、正当性。

程倩倩等关于对如何解决医疗机构面临“两难选择”困惑的调查显示，面对家属不签字，医疗机构实施救治行为而引起纠纷的问题时，选择“不应当处罚”的比例为42.1%;选择“应当处罚”的比例为20.9%，从中可以看出在医疗机构没有得到患者或近亲属同意的情况下，对患者进行救治的行为得到了大多数人的认可[1]。同样，《执业医师法》第二十四条也有相关规定：“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。”在这种紧急情况下，对因抢救危急患者不能取得患者或其近亲属意见的情形，允许医疗机构行使紧急救治权，即经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施救治，此时不仅保障了患者利益的最大化，还体现了人道主义精神。

除此之外，为避免因紧急救治引起纠纷，笔者建议医方在启动该程序时，应当在病历中对患者病情、无法取得患者或近亲属意见的具体情形、医方审批程序、救治措施等予以明确记录。

2.患方“知情不同意”对医疗机构的影响

救死扶伤是医务人员应必须履行的法定职责和道德义务，但是随着患者自主意识的逐渐增强，医疗机构在行使紧急救治权时不能忽略患方“是否同意接受治疗”。当医方面对“知情不同意”时，患者自身的健康利益与其自主选择权发生冲突时，该做出怎样的抉择？此时医疗机构需要做出更加谨慎的判断和处理，尽量做到既不违背自己的职业道德，又不违反法律规定。

需要注意的是，在某些特殊的情况下，“知情不同意”应受到适当的限制，《传染病防治法》第十二条规定“中华人民共和国领域内的一切单位或个人，必须接受疾病预防控制机构、医疗机构有关传染病的调查、隔离治疗等预防、控制措施，如实提供有关情况”。可见在重大传染病或疫情出现时，传染病患者或疑似患者的自我决定权应当让位于公共卫生的安全。由此可见，任何权利都并非是绝对权利，权利的行使都具有一定的界限，当患者的权利与社会公共利益产生冲突时，医疗机构无需征得患者本人或者近亲属的同意，便可采取一定的强制治疗措施，进行适当的限制。当然，这种“限制”并不是绝对的，仍然要尊重和保障患者的基本人权，不得违反法律法规的强制性规定，“限制”的手段和目的应成比例，进而避免产生更加消极的影响。

（二）行使紧急救治权后

1.患方拒绝支付产生经济损失

保证患者生命权是医疗机构行使紧急救治权的根本目的。在紧急情况下，面对生命之重，如果医疗机构先行进行抢救，即使成功地挽救了患者的生命，患者近亲属或关系人也可能以自己不同意签字为由而拒绝支付医疗费用，这种拒绝支付也并非是毫无根据的。根据相关法律规定，医疗服务合同属于民事合同，该合同的成立必须以患者的承诺为前提，笔者认为此时医方与其并未达成真实有效的合意，如果患方拒绝进行救治，则意味着这个双方的医疗服务合同并不成立，从而医方就无权要求患方支付由此医疗合同所产生的医疗费用。

在现实中这种情形屡见不鲜，即使患者被救治，其近亲属或关系人对此结果并不满意。因为这个结果在很大程度上违背了他们的真实意愿，如因费用承担问题、精神压力、想采取保守治疗、宗教信仰等原因，未打算对患者进行治疗而医方对其实施了《民法典》第一千二百二十条的特殊干预，违背其近亲属或关系人的真实意愿时，他们往往会选择违约，使医疗机构在很大程度上会面临一定的经济损失。如果医生在行使紧急救治权后，患者未被抢救成功甚至死亡时，无论其近亲属或关系人是否采取一种“放任”的态度，医生都会遭到谴责，此时医疗机构不仅无法保障紧急救治的费用，受到经济损失，还为其行使紧急救治权增加了较大的风险，这就促成了一个“恶性循环”：一些心怀叵测的患者近亲属或关系人会利用法律的漏洞，以“恶意拒签”的方式来规避自己本应当缴纳费用的合同义务[2]。在这种“恶性循环”的大背景下，即使医疗机构以“无因管理”的理由将患者近亲属或关系人告上法庭，并且医方也极有可能赢得这场医疗费用的诉讼，但是医疗机构在这场诉讼上所耗费的成本（包括因协商、调解、谈判、以及执行程序等所产生的费用）無疑是相当大的。显然从该角度来看，第一千二百二十条的规定缺少了合同成立的有效要件，它不是在双方意思表达一致的前提下所实施的行为，此时医疗合同并不成立，医疗机构在特殊情形下实施救治的行为就会被认定为侵权，如此，大大增加了医疗机构出于”善意”而引发的风险。

这里还要明确一点，即医疗机构的社会属性既体现在它的公益性上的一面，更重要是体现在其经营性上。因为医疗机构是一个经营单位，其生存必须要用盈利来维持，如果因“恶意拒签”所耗费的额外的经营成本都由医疗机构来承担的话，这也就大大增加了它生存的风险，从而医生会为了规避因此产生的风险而尽量避免进行救治，进一步使得这种“恶性循环”得以延续。

2.对医疗机构行使的积极性产生不良影响

除前文所述的因患方的拒绝支付而影响医疗机构行使紧急救治权的积极性，还可能出现这种现象：由于医疗机构的做法和行为违背了患者或近亲属的意愿和初衷，有一部分患方会向医方表达和发泄不满情绪，使医患关系变得愈加紧张，以致暴力伤医事件时有发生……这严重扰乱了医疗机构正常的运营环境和其他患者的从医环境，极大地打击了医疗机构面对紧急情况时从医的积极性。

除此之外，笔者认为在这种紧急情况下实施的救治，如果在医方行使紧急救治权后，出现了医生当时没有预期到或者无法防范的结果，此时医疗机构应当免责，否则也将严重阻碍医疗机构在未来行使“紧急救治权”的积极性。法律应该明确此时实施的救治行为只要符合坚持患者利益最大化、生命价值至上、不违背社会公序良俗等这几大基本原则，即使最后造成了不好的结果，仍然应当以患者的默示或推定的同意来阻却其合法性[3]。

三、完善我国医疗机构行使紧急救治权的建议

（一）完善配套法律法规及相关法律解释

以《民法典》为指导，逐步制定相关的配套法律法规，进一步细化第一千二百二十条的规定，来改变像《执业医师法》第二十四条和《民法典》第一千二百二十条这样一些只注重某个具体权利的保护的现象，这种现象与气象学著名的“蝴蝶效应”②极为类似，即重视因单个权利的保护所引发的系列连锁反应，并尽可能地防止严重后果的发生。“蝴蝶效应”所带来的连锁反应会使得对患者生命权保护的初衷有所减损，从而达不到预设的目的。

2021年1月1日《民法典》开始实施，但《民法典》第一千二百二十条规定与2010年7月1日起实施的《侵权责任法》第五十六条的规定一致，十多年之后法律仍未作任何修改，可见不仅在立法之初便有一定的瑕疵，同样也反映了在现实情况下修改的困难性。所以，进一步完善和加强相关法律法规，来平衡仅注重单个权利保护和其引起的连锁反应就显得非常关键。同样，随着现代社会的迅速发展，法律不可避免地具有一定的滞后性，这就要求最高人民法院针对医疗机构可能面临行使紧急救治权过程中存在的风险来做出合适的司法解释，进而确保这些法律法规能够更好地适用。

（二）建立健全相关机构，防范医疗风险

1.建立中立的医疗基金会

目前我国缺少一个中立的公益性质的医疗基金会，在事后给予医疗机构行使“紧急救治权”的合理补偿，来平衡医疗机构因在紧急情况下救治患者所产生的医疗费用，因得不到患者本人或其近亲属支持时而面临损失的风险。笔者建议可以在我国成立一个中立的医疗基金会来降低医疗机构因在特殊情况下先行采取救治措施而面临事后费用承担的风险。如果在紧急情况下，医方在以“以人为本”对患者进行救治后，患方事后并不同意医方的行为并且主张不对其单方救治行为承担费用或者无力承担费用时，可以通过政府财政拨款，充分发动企事业单位、社会团体以及个人自愿捐资的方式成立一个中立的医疗基金会[4]。由中立的医疗基金会来分担医疗机构承担费用的风险，这样能使医疗机构在救治时避免其他外界因素的影响，更好地履行自己的职责，保障每一位公民的生命健康权。此外，对于患方恶意欠费的情形，政府等相关部门也应协助医疗机构，追讨相应的费用以减少医疗机构紧急救治的后顾之忧。

2.在医院成立一个“伦理委员会”

仿照国外立法，我国医疗机构可以建立一个伦理委员会，它的主要功能是：当患者处于不能表达自己的意志，又没有近亲属在场的时候，伦理委员会可以召集人员对患者是否立即进行救治进行决定，如果经决定同意马上进行救治，则医生必须无条件马上实施救治。同时，伦理委员会也要将病人的情况再在上述需要建立的医疗基金会中备案，以便日后出现争议时能更好地解决费用的问题。当然该伦理委员会应该由具有经验的医生组成，原因很简单，只有具有专业知识和经验的医生才能更好地评估在紧急情况下是否有必要马上采取措施，而這项工作一般人是无法胜任的。

（三）建立医疗紧急救治保险制度

医疗机构不仅承担着救死扶伤的神圣职责，同样也担负着重要的社会责任，也正因为特殊的社会性质而决定了其必然要承担更多的义务与风险。根据风险经济学原理，减少行为的活动量或转移风险可以减少行为风险的发生。通常在很多情况下，为避免风险的发生，有些医疗机构会采取保守型的治疗措施，这种减少自身风险行为的做法不仅会造成医疗卫生资源的浪费、还有悖于救死扶伤的价值取向。

在当下，我国还未能普及全民免费医疗，如果将医疗费用全部交由医疗机构自行处理，会大大增加医疗机构的负担及工作效率。为保证患者在紧急情况下能够得到及时的救治，也为医疗机构在面对类似情况时能够全力施救，有必要对接受紧急救治的患者个体采取强制承保的方式[5]。笔者建议是否可以考虑增设强制的医疗紧急救治保险制度。在紧急救治过程中，由于医方对很多行为的后果难以预料，导致其具有较大的风险性和复杂性，而建立这种保险制度能够有效地分散医生的行医风险，让医生敢于行医，进而缓解医患之间的对立情绪。

结语

综上，医疗机构行使紧急救治权时仍然存在一定的风险，法律依旧没有更好地解决患方“知情不同意”、患方拒绝支付产生经济损失等现实问题，不论是在立法层面还是在权利保障层面都存在不同程度的困难。笔者认为，虽然法律赋予医疗机构行使紧急救治权是尊重生命的应有之义，但再完备的法律，也不可能解决所有中不同状况下的现实问题，相信随着社会的发展及法制建设的不断完善，相关问题必将会得到妥善的解决。

注释：

①“肖志军”案：2007年，来北京打工的湖南衡阳男子肖志军因拒绝在手术单上签字，导致怀孕9个月的妻子及体内胎儿不治身亡。

②蝴蝶效应，指在一个动力系统中，初始条件下微小的变化能带动整个系统的长期的巨大的连锁反应。

参考文献：

[1] 程倩倩，刘远明，刘俊荣等.知情同意权与紧急救治权冲突的公众认知及态度研究[J].医学与哲学，2019（20）.

[2] 杨圣坤，姜宝超.走出“术前签字”制度的困境——从肖志军案切入[J].山东科技大学学报（社会科学版），2008（5）.

[3] 杨敏，梅文华.冲突与衡平——基于《侵权责任法》第56条的分析[J].中国卫生事业管理，2013（2）.

[4] 黄孟苏.我国侵权责任法下医疗机构紧急救治义务探析[J].医学与社会，2013（5）.

[5] 姜贤飞，廖志林，朱方等.医疗机构“紧急救治权”存在的问题及思考[J].中国循证医学杂志，2010（6）.

作者简介：傅予（2001—），女，汉族，辽宁沈阳人，单位为长春理工大学法学院，研究方向为民商法。

（责任编辑：易衡）