视网膜激光光凝治疗糖尿病视网膜病变的疗效及视网膜电图震荡电位、视力变化观察

吴娇阳，郭 雷，张美霞

(1.四川大学华西医院眼科，四川 成都 610041；2.成都爱尔眼科医院眼科，四川 成都 610041)

国际糖尿病联盟相关调查显示，2017年全世界糖尿病人数高达4.25亿人，其中中国占约1.144亿，属于糖尿病人数最多国家[1]。据估计，1/3以上糖尿病患者存在一定糖尿病视网膜病变(Diabetic retinopathy，DR)，大约1/10存在视力威胁，可对患者生活造成严重影响[2]。DR为长期慢性高血糖所致视网膜组织微血管病变，能够引发微血管瘤或者毛细血管渗漏，形成血管无灌注区以及新生血管，严重时甚至可导致纤维组织增殖，造成玻璃体出血以及视网膜脱离[3]。因此，若未对DR早期干预治疗，随患者病情发展，存在失明风险。当前，视网膜激光光凝术已经在DR临床治疗中得到广泛有效应用，并成为主要治疗对策之一，其通过生物热凝效应使组织蛋白质变性并且凝固为瘢痕组织，替代了耗氧高的视杆以及视锥细胞，降低邻近视网膜需氧量，增加后极部血供，实现控制病情发展、挽救视力的目的。本文探讨视网膜激光光凝对DR的疗效及对患者视网膜电图震荡电位(ERG-OPs)、视力的影响，以期为DR的有效治疗提供一定指导与依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料2020年3月至2020年12月成都爱尔眼科医院眼科收治的124例DR患者。纳入标准：①以往无眼部外伤或者手术治疗史；②与《中华眼科学》[4]中有关诊断标准相符，且眼底欧宝照相与眼底造影检查显示为DR；③自愿接受手术(具有激光光凝治疗指征)或者常规药物治疗；④对本研究知情同意。排除标准：①合并其他视网膜病变，比如老年性黄斑变性、青光眼以及视神经疾病等；②以往接收过视网膜激光光凝术治疗；③具有麻醉禁忌证；④出现黄斑水肿、玻璃体积血、视网膜脱离的DR患者；⑤伴随精神疾病，不能配合治疗；⑥处于妊娠或哺乳期。按照治疗方式差异分为对照组(60人，70眼)与研究组(64人，76眼)。两组性别、年龄、体质量指数(BMI)、病程、DR分级等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法

1.2.1治疗方法 对照组接受常规药物治疗：口服卵磷脂络合碘(商品务：沃丽汀，国药准字号：H20160151，生产厂家：第一药品产业株式会社)0.2 mg/次，3次/天，连续用药2个月为1疗程。研究组实施视网膜激光光凝：由同一医师采用法国光太577 nmSupra激光器进行治疗。治疗前0.5 h予以患眼复方托吡卡胺滴眼液散瞳(参天制药柱式会社，日本)及盐酸丙美卡因滴眼液(Alcon公司，美国)表面麻醉，选择视网膜激光治疗广角接触镜(Volk Spuer Quad 160)，控制激光光点瞄准患者视网膜病灶如毛细血管无灌注区、新生血管渗漏点等进行点射，每次光斑点数少于1500点，控制光斑反应为Ⅲ级，按照病变范围连续治疗1～4次，2次治疗间隔时间为7天。所有患者接受治疗后随访2个月。

1.2.2检测方法 通过光学相干断层扫描仪(型号：海德堡SPECTRALIS)，获取黄斑中心凹容积大小与黄斑区视网膜厚度。采取美国Diagnosys公司提供的眼科电生理检查仪获取闪光ERG-OPs，以此评估患者视网膜功能。利用国际标准视力表评估患者视力变化情况，视力提高：与治疗前比较，提高≥2行；视力降低：与治疗前比较，下降≥2行。

1.3 观察指标观察两组治疗前后黄斑中心凹容积、黄斑区视网膜厚度、ERG-OPs、视力变化、临床疗效及不良反应发生率。临床疗效评估[5]：显效：激光瘢痕有效覆盖视网膜病变，病变全部消退；有效：视网膜病变情况得到改善，病变部分消退；无效：病变没有变化或趋于恶化。总有效率=显效率+有效率。

1.4 统计学方法使用SPSS 19.0软件处理数据。计数资料以n(%)表示，组间比较采取卡方检验或Fisher精确概率法；计量资料比较采用t检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较研究组总有效率明显高于对照组(χ2=34.345，P<0.001)。见表2。

表2 两组疗效比较 [眼(%)]

2.2 两组黄斑中心凹容积、黄斑区视网膜厚度比较

两组治疗后黄斑中心凹容积、黄斑区视网膜厚度均较治疗前增加(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组中心凹容积、黄斑区视网膜厚比较

2.3 两组ERG-OPs比较两组治疗前ERG-OPs潜伏期与振幅比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后研究组O1、O2波峰潜伏期明显较对照组更短，O1、O3、O4波峰振幅明显较对照组更高(P<0.05)。见表4、表5。

表4 两组ERG-OPs潜伏期变化比较 (ms)

表5 两组ERG-OPs振幅变化比较 (μV)

2.4 两组视力变化比较研究组视力变化情况优于对照组(Z=6.960，P= 0.008)。见表6。

表6 两组视力变化比较 [眼(%)]

2.5 两组不良反应发生率比较研究组不良反应总发生率低于对照组(χ2=6.829，P= 0.009)。见表7。

表7 两组不良反应发生率比较 [n(%)]

3 讨论

DR属于进展性疾病，若早期没有干预治疗，晚期将会对患者视力以及生活质量造成严重影响，甚至可能失明，因而寻求有效且安全的DR治疗方式是当前眼科研究领域热点及重点。当前，DR治疗方式包括基础疾病治疗(例如血糖水平、血压值与血脂控制等)、激素治疗、玻切手术、抗血管内皮生长因子(VEGF)药物疗法、基因或者分子机制治疗等。然而，视网膜激光光凝依然为全球公认治疗DR最有效手段，其能够抑制或减慢疾病进展，降低视力丧失风险大约50%[6]。

视网膜激光光凝作用机制为：通过激光光能转化的相应热能热凝病变视网膜组织，以促进瘢痕形成。因为视网膜损伤通常和高耗氧视网膜组织色素上皮细胞与相应光感受器复合体增加有关，视网膜内层细胞由于缺氧出现营养供应不足现象，局部循环受阻引起视网膜功能异常。激光光凝通过激光波长一致性以及强方向性等显著特点可做到准确锁定目标，从而对眼球不同组织产生相应疗效。视网膜激光可有效封闭视网膜组织部位的毛细血管无灌注区及血管渗漏，防止血管再生，降低血管内皮生长因子合成水平，加快新生血管消退，降低视网膜脱落以及虹膜红变等各种并发症风险[7]。此外，视网膜激光治疗还能使视网膜小动脉呈现自主调节性收缩变化，有效扩张小静脉，通过渗透压加快组织水分返回到达血管之中，缓解组织水肿情况，抑制病变加剧。激光光凝可以破坏高耗氧状态视网膜部位色素上皮细胞与相应光感受器复合体，降低耗氧量，使得缺氧得到改善，提高视网膜内层组织营养以及氧供给，优化未受损区域循环血容量，达到改善眼部血循环治疗目的。此外，激光可使视网膜组织氧分供应路径发生变化，因视网膜瘢痕使视网膜变薄，使脉络膜毛细血管的氧向视网膜扩散更容易，从脉络膜层逐渐往视网膜内层方向渗透，优化毛细血管组织通透性，使得水肿以及出血被快速吸收，从而提高视网膜修复能力[8]。本研究中，两组治疗后黄斑中心凹容积、黄斑区视网膜厚度均较治疗前增加，但组间比较无显著差异，与张磊等[9]研究观点相符。可能因为激光热凝可促进视网膜瘢痕组织有效形成，使脉络膜营养物质易扩散及视网膜血液循环得到改善有关；而药物治疗过程中，如果DR病情进展，可致视网膜厚度增加[10，11]。周爱意等[12]报道视网膜产生可见病变前，已存在一定程度视网膜功能损伤，同时损伤程度和患眼血视网膜屏障遭到破坏的情况无显著相关性，导致病情诊断难度增加。ERG-OPs是一种非入侵式检查方式，可以通过检测光刺激所致视网膜神经电位，从而于细胞水平上准确客观呈现视网膜各层功能情况。刘彩霞等[13]报道称视网膜血液循环障碍能引起OPs振幅减小或者呈无波改变，同时还会造成波峰潜伏期增加。本研究显示，研究组治疗后 O1、O2波峰潜伏期明显较对照组更短，并且O1、O3、O4波峰振幅明显较对照组更高，提示激光光凝治疗DR更有利于改善视网膜血液循环致其功能恢复。本研究中，研究组视力变化情况显著优于对照组，与张胜娟等[14]研究观点一致。说明激光光凝治疗可更有效改善DR患者视力状态，降低视力丧失率。本研究发现，研究组不良反应总发生率显著低于对照组，表明视网膜激光光凝的应用相对于对照组具有较高安全性。因为激光能够封闭患者视网膜毛细血管无灌注区及新生血管渗漏点，避免新生血管的产生或致其退化，从而降低出血风险[15]。同时，对照组因为是口服药物，可能对胃肠造成一定刺激，引发胃肠道不适或者过敏反应。两种治疗方式可能引起黄斑水肿，激光光凝治疗与激光本身有关，药物治疗则与DR进展有关。激光属于无痛性治疗，不是射线，但可能因为个体因素，部分患者会产生眼胀痛。大多情况下，激光光凝在获得确切治疗效果的同时，不会损害人体，为比较高效、安全并且稳定的治疗技术。

综上，对DR的视网膜病变区早期采取视网膜激光光凝治疗，能够改善视网膜血液循环状态，恢复视网膜功能，优化视力，临床疗效确切，且不良反应风险低，安全性高。但本研究具有样本量较少、随访时间短等局限性，有待后续大样本、长时间随访研究进一步完善与论证。