神经调节辅助通气模式在重型颅脑损伤患者呼吸机撤离中的应用价值

曾莉萍，杨 欣，杨昌美

(西南医科大学附属医院神经外科，四川省神经外科临床研究中心，四川 泸州 646000)

重型颅脑损伤患者手术治疗后常伴随有不同程度的呼吸功能障碍，其是导致患者最终死亡的一个重要原因，而及早实施气管切开术和选择正确的机械辅助通气模式是临床治疗的关键所在[1]。研究认为[2，3]，尽快成功撤除呼吸机有助于改善患者的预后情况，目前经常使用的呼吸机撤除模式主要为压力支持通气(pressure support ventilation，PSV)，但在实际应用中发现此种模式的人机同步性较低，故需要寻找一种人机协调和同步性较高的呼吸机撤除模式。本研究拟观察神经调节辅助通气(neurally adiusted ventilatory assist，NAVA)模式在重型颅脑损伤患者呼吸机撤离中的应用价值，并总结相应的护理措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院2019年1月至2020年7月住院术后行呼吸机治疗的70例重型颅脑损伤患者，纳入标准：均为重型颅脑损伤患者，且采用呼吸机治疗；患者家属均知晓研究方案并签署同意书自愿参与研究。排除标准：合并有严重脏器功能衰竭，血流动力学不稳定，咳嗽反射极弱或咳痰无力、误吸风险高、不能清除口咽部以及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差，颈部和面部创伤、烧伤或者畸形，上呼吸道梗阻，高位截瘫，神经肌肉病变，食管梗阻，食管穿孔，严重的食管静脉曲张，妊娠和肿瘤终末期。根据机械辅助通气模式的不同分为两组，PSV组35例，男27例，女8例，年龄(42.2±9.5)岁，GCS评分 (4.2±0.7)分，原发疾病类型为广泛脑挫裂伤伴脑出血16例，脑干损伤12例，开放性颅脑损伤7例；NAVA组35例，男26例，女9例，年龄(44.0±10.3)岁，GCS评分 (4.1±0.8)分，原发疾病类型为广泛脑挫裂伤伴脑出血18例，脑干损伤11例，颅脑开放性损伤6例。两组临床一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05)。研究方案已通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1辅助立气模式 PSV组：患者术后采用PSV模式予以治疗，详细步骤为：首先排出呼吸气道残留分泌物，然后给予重要脏器支持、防治术后感染、确保内环境及血流动力学等相关指标处于稳定状态等措施，经鼻途径留置EAdi导管，过程中密切监测EAdi信号变化，待气管插管结束后，选择Servo-i呼吸机进行PSV辅助通气治疗，潮气量=6～8 ml/kg，根据患者耐受程度逐渐降低压力支持水平，压力支持确保在6～19 cmH2O，同时符合呼吸机撤除各项条件时予以SBT实验，如果未获得成功则需继续PSV，机械通气治疗1 h后监测呼吸力学及人机同步性相关指标。NAVA组：患者术后采用NAVA模式予以治疗，详细步骤为：常规措施同PSV组，NAVA模式的潮气量=6～8 ml/kg，根据患者耐受程度逐渐降低压力支持水平，当NAVA水平=0.9～2.0 cmH2O/ μV时，同时符合呼吸机撤除各项条件时予以SBT实验，如果未获得成功则需继续NAVA，机械通气治疗1 h后监测呼吸力学及人机同步性相关指标。

1.2.2撤除呼吸机期间的护理措施 患者病情稳定，生命体征无异常，符合拔管相关指征时，上午8点至10点应尽快撤除呼吸机，有助于护理人员观察患者病情并采取及时处理。首先清理呼吸气道，然后予以氧气吸入，也可采用呼吸气囊辅助患者进行呼吸，在撤除呼吸机过程中应密切监测患者生命体征及相关症状，及时检查动脉血气分析，如患者出现异常情况及症状应立即予以呼吸机辅助呼吸，同时通知主治医生。及时询问清醒患者的主观感受，或者予以间断性的脱机锻炼，还可根据患者机械通气期间的潮气量、呼吸频率、呼气末CO2分压等指标调节，在较低压力支持水平状态下机械通气，最终达到脱机锻炼的目的[4]。呼吸机撤除后的呼吸气道护理[5]：①湿化气道；②正确吸痰；③密切监测患者生命体征变化，如出现异常可再次行呼吸机辅助通气治疗。

1.3 观察指标比较两组患者气道峰值压(Ppeak)、呼吸功占总呼吸功的百分比(WOBp/ WOBt)、气道平台压(Pplat)及Eadi等呼吸力学相关指标，监测两组患者触发延迟时间、呼吸机通气频率、中枢呼吸频率和呼/吸气切换延迟时间等人机同步性相关指标；记录两组患者直接脱机成功率、间接脱机成功率(脱机失败后经无创通气过渡成功)、最终脱机成功率及48 h再插管率。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件分析和处理数据资料。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组人机同步性相关指标比较NAVA组患者触发延迟时间、呼/吸气切换延迟时间较PSV组明显缩短，而呼吸机通气频率、中枢呼吸频率较PSV组明显增快(P<0.05)。见表1。

表1 两组人机同步性相关指标比较

2.2 两组患者呼吸力学相关指标比较NAVA组患者Ppeak、Pplat、Eadi及WOBp/WOBt明显低于PSV组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者呼吸力学相关指标比较

2.3 两组患者脱机成功率比较NAVA组患者直接脱机率及最终脱机率均明显高于PSV组(P<0.05)，而48 h内再插管率明显低于PSV组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者脱机成功率比较 [n(%)]

3 讨论

机械通气是通过医疗器械改变或者控制患者自主呼吸运动的一种辅助通气治疗方法，可有效避免CO2的大量积蓄，确保呼吸气道处于通畅状态，从而明显降低各种原因所致肺生理功能衰退发生的风险性[6]。但在临床应用中，因为存在人机不协调、患者营养状态较差、情绪低落等因素使得患者产生对呼吸机的依赖性，导致呼吸机撤除较为困难，而尽快成功撤除呼吸机对于改善患者预后具有重要的意义，因此选择恰当的通气模式极为重要[7]。

目前常用的PSV通气模式虽然可给予固定的压力支持，但极易受到支持水平、流速切换灵敏度等因素的影响作用，可导致患者出现呼吸过度，或者呼吸暂停等情况[8]。此外，PSV通气模式的呼吸相切换易受到吸气峰值流速、时间常数及压力支持等因素的影响，极易出现人机不同步、不协调等异常情况[9，10]。NAVA通气模式不需要设置压力、流量触发等相关参数，主要根据EAdi的幅度成比例的给予压力支持，其与PSV通气模式相比较，不会受到内源性PEEP的影响，从而明显减少人机不同步、不协调等情况[11，12]。同时因为EAdi的峰值不会受到流速等因素的影响，当辅助压大于特定压力的时候也可有效调控肺组织的呼吸运动切换，从而达到同步呼吸的目的，明显减少人机对抗出现的风险性，最终使得呼吸机成功撤离[13，14]。本研究结果显示，NAVA组患者Ppeak、Pplat、Eadi及WOBp/WOBt等呼吸力学相关指标明显低于PSV组(P<0.05)，提示NAVA可明显改善重症颅脑损伤患者的呼吸力学指标，明显降低患者自主呼吸运动的难度。研究还发现，NAVA组患者触发延迟时间、呼/吸气切换延迟时间较PSV组明显缩短(P<0.05)，而呼吸机通气频率、中枢呼吸频率较PSV组明显增快(P<0.05)，提示NAVA的人机同步性明显优于PSV，患者对呼吸机的依赖性明显减小。此外研究发现，NAVA组患者直接脱机率及最终脱机率均明显高于PSV组(P<0.05)，而48 h内再插管率明显低于PSV组(P<0.05)，提示NAVA可明显提高患者脱机成功率，减少患者对呼吸机的依赖性。

综上所述，NAVA可明显改善重症颅脑损伤患者的人机协调性，有助于改善患者预后情况，在呼吸机撤离中具有重要的临床价值，同时还需注意加强呼吸机撤离的护理措施。