初次双动全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折早期临床疗效观察

赵加松，黄 勇，文 雯，林砚铭，邱 恒，车广伟

(成都中药大学附属医院骨科，四川 成都 610075)

老年人具有骨质疏松，活动能力及反应能力减退等特点，在生活中，低能量的损伤即可造成老年髋部骨折，其中我国每年的发病人数为90万至100万人[1]。同时，老年人脏器功能衰弱，大多合并有心、肺等器官慢性疾病，一旦不能及时进行手术治疗，肺部感染、下肢深静脉血栓等卧床并发症随之而来，可能危及生命，老年性股骨颈骨折一旦发生，尽可能早的进行手术治疗已达成共识[2～4]。全髋关节置换术恢复快，早期下地行走活动，恢复髋关节功能，从而提高生活质量，对于老年股骨颈骨折可作为首要选择。然而老年人生理机能减退，或存在脑梗后遗肢体偏瘫可能，下肢肌力及反应协调能力较差，术后关节假体发生脱位的概率较高[5，6]。随着假体材料的发展，法国赛弗第三代仿生双动全髋关节假体应用于全髋置换术中，基本上避免了术后假体脱位的发生[7]。本文对比双动全髋关节假体和全髋关节假体行初次全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的早期临床疗效，为双动全髋关节置换的临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年3月至2020年3月初次全髋关节置换患者45例，均为股骨颈骨折，纳入标准：股骨颈骨折诊断明确，年龄>60岁，意识清醒，无绝对手术禁忌，术前患者本人或家属自愿选择假体类型，并签署《外科手术知情同意书》。排除标准：存在绝对手术禁忌，意识障碍，不能配合者。分为双动全髋关节置换组23例和普通全髋关节置换组22例，双动全髋关节置换组男10例，女13例，年龄65～79岁；普通全髋关节置换组男9例，女13例，年龄65～78岁，两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准进行。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法双动全髋关节置换组采用双动全髋第三代假体(Serf，Inc，Frank)；普通全髋关节置换组采用全髋假体(Depuy orthopaedics，Inc，USA)。所有手术均由同一主任医师进行手术，患者均采用全麻，麻醉满意后，由麻醉师进行患侧神经阻滞，术前30分钟常规使用二代头孢和氨甲环酸注射液进行预防感染和止血，取健侧卧位，常规消毒铺巾，采用髋关节后外侧手术入路长约12 cm，逐层切开皮肤、皮下、浅筋膜，显露阔筋膜并弧形切开，钝性分离臀大肌，牵开臀中肌，显露外旋肌群，骨膜下剥离，“T”形切开关节囊，显露出股骨颈骨折，于股骨小粗隆上约1.5 cm处为截骨平面截骨，取出股骨头，测量大小。切除髋臼盂唇、增生骨赘及髋臼圆韧带，以闭孔外缘、横韧带为标志，结合患者体位确定髋臼中心进行髓臼成形，保持前倾角15°～20°和外展角40°～45°。用髋臼锉由小到大磨锉髋臼至软骨下骨广泛渗血。选择合适的髓臼试模，将相应的生物型髋臼假体于外展40°～45°、前倾15°～20°敲击入髋臼窝内，根据情况，可打入相应长度螺钉固定。股骨髓腔处理后安放相应型号的股骨柄假体及股骨头试模，复位髋关节，检查髋关节松紧度适宜，测量双下肢基本等长，各方向活动髋关节无脱位及撞击。关节匹配良好后，安放压配好的金属球头和聚乙烯衬垫。清点手术器械及纱布数目无误后，大量碘伏生理盐水冲洗伤口，用不可吸收线缝合外旋肌群及关节囊于大转子上，根据伤口情况是否放置引流管，逐层缝合，无菌敷料包扎，术毕返回病房。

术后预防性应用抗生素24 h，头孢二代1次/8 h，术后7 h氨甲环酸注射液100 ml止血，术后24 h内拔除引流管。术后12 h开始给予抗凝治疗(低分子肝素钠，4000 IU，皮下注射1次/天，至术后第14天。出院后予以口服利伐沙班片10 mg，1次/天，至术后35天，第1天于床上行踝泵训练及下肢直腿抬高锻炼，术后1天复查X射线片，在助行器辅助下逐渐下地负重行走。

1.3 观察指标①术中出血量及手术时间。②术后3、6月髋关节Harris评分：通过髋关节疼痛程度、髋关节功能及活动范围进行疗效评价，满分100分；90分以上为优；80～90分为良；0～79分为可；小于70分为差。③术后联合前倾角；术后6月髋关节屈伸、内外展及内外旋的活动度。④术后并发症，包括关节脱位，感染、下肢深静脉血栓。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中出血量及手术时间比较所有患者均得到随访。双动全髋关节置换组出血量、手术时间少于普通全髋关节置换组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术中出血量、手术时间比较

2.2 两组术后髋关节Harris评分比较双动全髋关节置换组术后3、6月的Harris评分高于普通全髋关节置换组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后不同时间点Harris评分比较 (分)

2.3 两组术后髋关节活动范围比较双动全髋关节置换组术后6月的屈伸活动度、内外展活动度、内外旋活动度高于普通全髋关节置换组(P<0.05)，两组联合前倾角比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组术后6月髋关节活动度及联合前倾角情况比较

2.4 双动全髋关节置换患者影像学图像78岁女性，跌倒后致右股骨颈骨折(头下型)，接受双动全髋关节置换治疗。术前影像学诊断为右股骨颈头下型骨折，骨折短缩嵌插移位，术后1天复查X射线片，提示右髋关节假体位置准确，术后6月复查X射线片，提示右髋关节假体无松动、下沉。见图1。

图1 双动全髋关节置换患者手术前后影像学图像 a～c：术前X射线；d～f：手术后1天复查骨盆正位X射线及股骨颈正侧位X射线；g、h：手术后6月复查股骨颈正侧位

2.5 普通全髋关节置换患者影像学图像75岁女性，跌倒后致右股骨颈骨折，接受普通全髋关节置换治疗。术前影像学诊断为左股骨颈头下型骨折，骨折移位明显，术后1天复查X射线片，提示左髋关节假体位置准确，术后3月复查X射线片，提示左髋关节假体位置良好、无松动，术后6月复查X射线片，提示左髋关节假体无松动、下沉。见图2。

图2 普通全髋关节置换患者手术前后影像学图像 a、b：术前右股骨颈正、侧位X射线；c、d：手术后1天复查右股骨颈正侧位X射线；e、f：手术后3月复查右股骨颈正侧位X射线；g、h：手术后6月复查右股骨颈正侧位X射线

2.6 并发症情况普通全髋关节置换组中有1例术后2月因外出旅游如厕时过度屈髋出现了髋关节假体脱位，经复位牵引制动治疗后康复。其余患者均未出现术中股骨骨折，假体脱位，下肢深静脉血栓，神经损伤和感染等并发症。

3 讨论

髋部骨折被称“人生最后一次骨折”，由于老年人的骨质疏松和行动能力迟缓的生理特点，低能量的外伤即可导致髋部骨折的发生，骨折之后行走活动受限，大多数老年人脏器功能下降，合并心血管系统及慢性阻塞性肺疾病等内科疾病，一旦卧床，伴随而来的坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、尿路感染等卧床并发症，有可能失去手术的机会，甚至出现生命危险的可能。股骨颈骨折分为头下型、颈中型和基底型。在目前的治疗选择上，排除手术禁忌进行手术治疗，提高生活质量已达成共识。

由于股骨颈的血供特点，研究表明[8]，对于头下型和颈中型股骨颈骨折选择髋关节置换术是标准术式，髋关节置换术包括了全髋关节置换术和半髋关节置换术，两者各有优缺点，从长期临床疗效看，全髋关节置换术并发症相对较少，使用寿命长，关节功能恢复好，患者满意度高。Lewis 等建议对预期寿命>4 年及年龄<80 岁的患者，推荐使用全髋关节置换术[9]。Grosso等认为手术方式选择需要结合患者自身因素综合考虑[10]。也有参考《成人股骨颈骨折术式量化评分表》对具体置换方案进行选择[11]。因此，对年龄小于80岁，身体相对健康，伤前关节功能较好，对生活的质量要求较高的患者，建议选择全髋关节置换术更为合适。

全髋关节置换术后，假体脱位是最常见的并发症之一[12]，为了预防这一并发症，有人尝试从手术入路选择，关节囊修复与否，大直径股骨头使用等进行研究，但在术后5年的随访，假体脱位仍然是发生率最高的并发症[13]。双动全髋关节假体的设计理念为降低初次全髋关节置换术后假体脱位的发生率[14]。它包括一个有效的大直径股骨头和一个低摩擦可活动的内衬，在用于初次全髋关节置换和翻修时，能使髋关节获得一个接近生理状态的活动范围，降低术后假体脱位的风险。随着假体设计的不断改进，假体内脱位的并发症明显降低[15～17]。在双动全髋关节初次置换术后10年的研究中，假体脱位率明显降低[18]。

随着手术技术的成熟和假体技术的进步，假体存活率逐渐提高，并发症在一定程度上均有下降[19]，手术适应证随之扩大到了60岁以下和运动量大的患者。老年人有生理机能减退，或存在脑梗后遗肢体偏瘫可能，下肢肌力及反应协调能力较差等原因，全髋关节置换术后关节假体发生脱位的概率较高，是临床的一个不可回避的难题。王晓东等分析101例采用双动全髓关节假体的初次髄关节置换术患者的中期疗效，双动全髋关节假体可提供良好的初始稳定性及中期稳定性，骨长入快，假体脱位率低，术后运动范围恢复良好，适用于65岁以上及有髙术后脱位风险的较年轻的患者[20]。李树明等对双动全髋关节置换与半髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的近期疗效进行对比，认为半髋关节置换具有手术时间短、失血量少、操作简单等优点，但在术后髋部疼痛、脱位及再手术概率方面较高于双动全髋置换，双动全髋可提供更好的关节功能和假体稳定性，推荐双动全髋关节置换成为老年股骨颈骨折的首选手术方式[21]。

本研究中，普通组中有1例术后出现了髋关节假体脱位，经复位牵引制动治疗后康复，考虑原因为患者未遵医嘱，避免患侧屈髋超过90°，超范围活动所致；其余患者均未出现并发症。从这个角度而言，双动全髋关节置换术后，由于假体设计的特点，对患者的髋关节活动度并无太大限制，术后关节功能和满意度较普通组具有一定优势。

综上所述，双动全髋关节置换术能提供假体初始稳定性，髋关节活动范围恢复良好，关节假体脱位率低，早期临床疗效显著，明显优于普通全髋关节置换。综合多方面因素综合考虑，对身体相对健康，关节功能好，生活质量要求高的老年股骨颈骨折，双动全髋髋关节置换术可作为首选手术方式。本研究的不足之处，病例数较少，随访时间短，关节假体使用寿命，假体脱位、松动，假体骨长入等远期临床疗效，仍需要进一步长期的随访和研究。