影响冠状动脉复杂病变患者介入治疗后临床预后的危险因素分析

张恒亮，张 培，汪靖峤，刘相勇，王 丹，肖 扬，赵飞龙，汪砚雨

(1.河南科技大学第一附属医院a.心内科，b.妇科，河南 洛阳 471000；2.河南科技大学医学院，河南 洛阳 471000)

随着我国医疗水平的不断改善，冠心病的生存率逐渐提高，其中冠状动脉复杂病变的患者比例亦呈逐年升高趋势。对于存在冠脉复杂病变患者，尤其是SYNTAX积分(SYNTAX score，SS)>22分的患者，ESC指南建议首选外科搭桥手术[1]。但是，对于因存在禁忌证而无法进行外科搭桥手术的患者，冠脉介入联合规范化药物治疗及控制危险因素成为其唯一的治疗手段。而冠脉介入治疗面临术中血流动力学不稳定、支架内血栓、支架内再狭窄、出血等风险，因此对其近远期疗效和预后的质疑一直都存在[2，3]。本研究对行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的复杂冠脉病变患者进行跟踪随访，来筛选和评估影响患者预后的危险因素，以指导临床决策。

1 资料与方法

1.1 一般资料连续纳入2015年1月至2017年12月于河南科技大学第一附属医院行冠脉介入治疗且术前SYNTAX积分>22分的冠心病患者640例。纳入标准：① 诊断明确的稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛及陈旧性心肌梗死；②冠脉造影术后SYNTAX积分>22分。排除标准：①急性心肌梗死急性期；②冠脉旁路移植术后患者；③多脏器衰竭；④计划内的择期外科手术患者；⑤术后14天发生主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)；⑥资料不完善。其中男514例，女126例，年龄(63.8 ± 11.9)岁。

1.2 方法收集入组患者基线资料、既往病史、危险因素、实验室检测结果、心脏彩超、心电图、胸片。N-末端脑钠肽前体(N-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP)；低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)；甘油三酯(Triglyceride，TG)；左室射血分数(left ventricular ejection fractions，LVEF)。冠脉造影结果用定量冠状动脉测量(QCA)进行评价。介入治疗的策略依据冠脉造影结果、临床情况和家属意见，最终由3名有经验的介入医生(每年行PCI手术量>200例)共同决定。术后再次对患者进行残余SYNTAX积分(residual SYNTAX score，rSS)的评估和计算。所有术前、术中和术后药物治疗均依据最新的国际指南[4]。SYNTAX积分的计算由两名有经验的介入专家分别进行计算，如果计算结果存在差异，经讨论后再决定，如果不能达成一致，由第三名专家决定。根据SYNTAX积分结果，将所有患者分为2组：SYNTAX积分23～32分者为中危组；SYNTAX积分≥33分者为高危组。所有患者均随访至2020年11月，记录患者MACE，包括全因死亡、心肌梗死、再次血运重建、支架内再狭窄、出血。随访时间定义为：患者行介入手术时至随访完成时所经历的时间。

1.3 统计学方法数据分析采用SPSS 19.0统计软件。服从正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料用绝对数n(%)表示，组间比较采用卡方检验。将患者一般资料、实验室检查结果等指标带入到COX比例风险模型，进行多因素分析，筛选出导致患者发生MACE的危险因素。根据COX比例风险模型，绘制不同rSS组患者的累计风险曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较所有患者均完成随访。其中发生MACE的患者66例(10.3%)。中危组与高危组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。高危组患者NT-proBNP、MACE发生率和rSS明显高于中危组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的一般情况比较

2.2 导致发生MACE的危险因素分析将患者血压、心率、肾功能、血脂、血红蛋白、LVEF、BNP等指标及可能的危险因素带入到COX比例风险模型中，进行多因素回归分析发现：SYNTAX积分、rSS、LVEF、NT-proBNP是导致患者发生MACE的主要危险因素，见表2。

表2 导致患者发生MACE的主要危险因素

2.3 rSS对患者预后的影响根据rSS结果，将患者平均分为3组(以3分和7分为截点)：0～3分定义为低rSS组；4～7分定义为中rSS组；>7分定义为高rSS组。绘制风险曲线，发现高rSS组患者发生MACE的累计风险明显大于中rSS组和低rSS组的患者，HR=2.334，95%CI=1.297～4.197，P<0.05。患者rSS越高，随着时间的推移，发生MACE累计风险越高。如图1所示。

图1 不同rSS组患者累计风险曲线

3 讨论

冠心病是目前威胁人类健康且致死率、致残率极高的一种慢性疾病[5]。对于冠脉存在复杂病变的患者，多数证据倾向于将外科搭桥手术作为血运重建的首选方式。但部分患者存在心肺功能无法耐受、冠脉远端无桥血管的“落脚点”及患者本人抗拒等因素，而无法实现外科搭桥手术。因此，介入干预成为了这部分患者改善预后和缓解症状的唯一选择。随着心导管器械和技术的不断进步和革新，复杂冠脉病变的介入治疗在一定程度上得到了解决，但是术后短期并发症和长期预后的不确定性一直是心血管内科医师面临的难题。对于复杂冠脉病变患者，是否进行完全血运重建，仍存在争议：部分研究认为完全血运重建可以改善患者的长期预后[6，7]；但是，也有随机对照研究显示：无证据表明完全血运重建的短期及远期预后优于单纯处理“罪犯血管”[8，9]。

SYNTAX积分是目前临床中最常用的对冠脉复杂程度进行量化评估的系统，可以在一定程度上指导血运重建的策略和评估预后。研究表明，SYNTAX积分越高，患者发生远期心血管不良事件的风险越高[10，11]。本研究结果提示术前SYNTAX积分高的患者，尽管经过PCI干预，随着时间的推移，患者发生MACE的风险依然高于术前低SYNTAX积分的患者。究其原因，可能与PCI术后未能达到完全的血运重建有关。因此提出了rSS的概念[12]，其能够更好的量化和评估PCI术后患者冠脉病变的狭窄程度。Genereux等发现，rSS>8分的患者1个月内发生MACE的风险明显升高[12]。最近研究发现，对于冠脉多支血管病变患者，rSS评分与早期和晚期死亡率独立相关[13]。

本研究将患者rSS作为一个危险因素纳入到COX回归模型中，发现rSS越高，患者发生MACE的风险也越高。根据rSS结果将患者平均分为3组，通过绘制生存曲线，发现rSS>7分的患者发生MACE的累计风险远高于≤7分者。与术前SYNTAX积分相比，术后rSS似乎更加能够反映复杂冠脉病变患者PCI术后的预后情况。既往的多个研究也已经证明rSS对预测患者预后的重要意义[14，15]。

同时，本研究发现NT-proBNP和LVEF等反映心功能情况的指标是影响患者预后的主要危险因素。对于心功能差和多支血管病变患者，在制定治疗策略的时候，需要权衡利弊，一方面要考虑到心功能差可能无法耐受手术，另一方面也应该认识到完全血运重建对心功能和整体预后的积极作用。既往研究发现，为了使患者达到尽可能的血运重建，同时使患者能够耐受复杂冠脉病变介入干预过程中对心功能的影响，可以考虑使用主动脉内球囊反搏泵进行支持治疗[16]，但是其远期疗效仍存在争议[17]。

总之，通过本研究发现，对于复杂冠脉病变行PCI术的患者，影响其远期预后的主要危险因素有术前SYNTAX积分、术后rSS、术前LVEF和NT-proBNP。提示对于复杂冠脉病变患者，心功能情况和冠脉血运重建情况是影响患者预后的主要因素，在权衡各种治疗策略的风险和获益的时候，应尽可能的达到完全的冠脉血运重建。