血栓抽吸在高血栓负荷STEMI急诊PCI病人中应用的疗效观察

赵 晨，刘艳杰，李 晗，高宇平

血栓抽吸在高血栓负荷STEMI急诊PCI病人中应用的疗效观察

赵 晨1，2，刘艳杰1，2，李 晗1，2，高宇平2，3

摘要：目的探讨血栓抽吸在高血栓负荷急性ST段抬高型心肌梗死(STIMI)急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)病人中的应用效果。方法选取2019年1月1日—2020年3月31日于我院住院行急诊PCI术的高血栓负荷STEMI病人162例，分为观察组(行血栓抽吸联合PCI治疗，91例)与对照组(行PCI治疗，71例)。记录两组病人的一般资料、梗死相关动脉(IRA)、病变血管数量、术前心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级和血栓负荷分级。比较两组术后TIMI血流分级、2 h心电图ST段回落百分比(sum-STR%)、住院期间左室射血分数(LVEF)、左室舒张末内径(LVEDD)、左心室整体纵向应变(GLS)、主要心血管不良事件(MACE)的发生率。结果两组一般资料、病变血管数量、术前TIMI血流分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组术后无复流/慢血流的发生率低于对照组(P<0.05)，sum-STR%≥50%比例、LVEF均高于对照组(P<0.05)，GLS、LVEDD均低于对照组(P<0.05)。两组非致死性心肌梗死、靶血管血运重建、心力衰竭发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组脑卒中及心源性死亡发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论血栓抽吸可改善高血栓负荷STEMI病人心肌再灌注，但未降低心源性死亡及脑卒中风险。

关键词：急性ST段抬高型心肌梗死；急诊经皮冠状动脉介入治疗；高血栓负荷；血栓抽吸；心血管不良事件；心肌再灌注

基金项目山西省重点研发计划项目(No.201903D321179)

作者单位：1.山西医科大学(太原 030001)；2.山西医科大学第三医院/山西白求恩医院/山西医学科学院同济山西医院(太原 030032)；3.细胞生理学教育部重点实验室(山西医科大学)

通讯作者高宇平，E-mail：3165494056@qq.com

引用信息赵晨，刘艳杰，李晗，等.血栓抽吸在高血栓负荷STEMI急诊PCI病人中应用的疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2021，19(14)：2380-2384.

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2021.14.018

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是我国死亡率逐渐上升的主要心血管疾病[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)是最常见的急性和严重心血管疾病之一，是致死致残的主要原因[2]。STEMI的病理生理基础为冠状动脉病变处不稳定斑块破裂，继发血栓形成，导致冠状动脉急性闭塞，使相应心肌缺血、变性、坏死[3]。急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)为目前临床治疗STEMI最有效的手段[4]。在超过90%的病人中，PCI可使血栓溶解，心肌梗死血流恢复至心肌梗死溶栓试验(TIMI)3级。然而，仍有一部分病人，尽管成功开通梗死相关动脉(IRA)，但仍表现出明显的心肌再灌注损伤，即无复流/慢血流现象[5]。血栓抽吸是目前有效预防无复流/慢血流的主要手段，国内外对血栓清除装置的研究很多，但其安全性和有效性一直未能达成共识[6]。近年来，国外几项大规模临床研究显示，STEMI病人在PCI中常规使用血栓抽吸并未获益，而对于高血栓负荷、血管直径大的病人选择性使用血栓抽吸可能获益[7]。参照国外研究结果，国内急性STEMI诊断与治疗指南做出了更新，提出对于冠状动脉内血栓负荷重的病人选择性应用血栓抽吸可使病人获益[8]，但是其缺乏国内大规模临床研究数据。本研究旨在探讨血栓抽吸在高血栓负荷STEMI行PCI病人中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年1月1日—2020年3月31日在我院确诊为STEMI高血栓负荷的162例病人。纳入标准：①根据2019年中华医学会《急性ST段抬高型心肌梗诊断和治疗》指南[2]，明确诊断为STEMI；②起病时间<12 h；③行急诊PCI，冠状动脉造影诊断为高血栓负荷。满足以下1项即可诊断为高血栓负荷：冠状动脉造影时可见明显血栓影；冠状动脉造影时冠状动脉完全闭塞，导丝通过或球囊抽拉预扩后血流恢复，但仍可见明显血栓影；冠状动脉造影时冠状动脉完全闭塞，导丝通过或球囊抽拉预扩后血流未恢复；④同意接受随访。排除标准：①有心房颤动病史未经系统治疗；②近半年内有重大外伤史、外科手术史或活动性消化道出血等内脏出血；③严重肝肾功能损害、恶性肿瘤、脑卒中等病史；④有主动脉瘤或主动脉夹层；⑤血压明显偏高且药物控制不理想，有高血压危象且病情不稳定；⑥对造影剂过敏。将病人分为观察组(91例)与对照组(71例)。本研究经医院医学伦理委员会批准后实施(伦理批件号：YXLL-2019-029)。病人均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组病人在急诊介入治疗前给予负荷剂量氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg和阿司匹林300 mg冲击治疗，术后口服氯吡格雷75 mg或替格瑞洛90 mg和阿司匹林100 mg。病人均采用Seldinger法经右桡动脉或股动脉入路。冠状动脉造影证实IRA为高血栓负荷，多支病变病人仅以主犯血管为治疗对象。观察组用血栓抽吸导管反复抽吸3～5次。如果支架不能直接植入IRA病变的狭窄部位，可以在植入前进行球囊扩张。对照组在球囊扩张后直接置入支架，在这个过程中尽量减少导管穿过病变狭窄部位的次数和球囊扩张的次数。支架植入后进行冠状动脉造影。如果罪犯冠状动脉没有再流，则通过冠状动脉注射10～12 mL盐酸替罗非班，1 min后确定最终血管造影结果。以上手术均由两名或两名以上有丰富介入经验的医师实施。

1.3 观察指标 记录PCI前后TIMI血流分级情况，观察术后2 h心电图中ST段回落百分比(sum-STR%)及术后7 d左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左心室整体纵向应变(GLS)，随访(门诊及电话)术后180 d内主要心血管不良事件(MACE)的发生情况。MACE包括心源性死亡、脑卒中、非致死性心肌梗死和靶血管重建(新的PCI或冠状动脉旁路移植术)。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 两组年龄、体质指数(BMI)、既往史、吸烟、饮酒、纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级、罪犯血管数量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组TIMI血流分级和术后无复流/慢血流发生率比较 两组血栓抽吸后即刻TIMI血流分级比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后无复流/慢血流发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组TIMI血流分级和术后无复流/慢血流发生率比较 单位：例(%)

2.3 两组术后2 h心电图sum-STR%、术后7 d LVEDD、LVEF和GLS比较 观察组sum-STR%、LVEDD、LVEF、GLS均优于对照组，数据均在正常值范围内，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组sum-STR%、LVEDD、LVEF及GLS比较

2.4 两组术后MACE发生情况比较 两组非致死性心肌梗死、靶血管血运重建、心力衰竭发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组脑卒中及心源性死亡发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组术后MACE发生情况比较 单位：例

3 讨 论

直接经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)是STEMI治疗的金标准。然而，PPCI的局限性之一是严重的微血管阻塞(MVO)，进而导致无复流/慢血流的发生[9-10]。 无复流被认为是死亡或再发心肌梗死的独立预测因子[11]。无复流/慢血流的发生与心肌梗死愈合不良、左心室重构不良、充血性心力衰竭的发生和死亡有关[12]。本研究结果显示，观察组无复流/慢血流发生率为5.5%，对照组无复流/慢血流发生率为8.5%，观察组术后无复流/慢血流发生率明显低于对照组(P<0.05)。在高血栓负荷的STEMI病人中，血栓抽吸可以降低无复流/慢血流发生率，可能与其有效清除微血管阻塞，减少远端栓塞，尽早开通病变血管血运相关，进而改善预后。

本研究结果显示，观察组血栓抽吸后即刻TIMI血流分级、sum-STR%≥50%比例、术后LVEF均高于对照组，术后LVEDD低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。TIMI血流分级是用冠状动脉造影方法评价冠状动脉再灌注的标准，与冠状动脉狭窄程度有一定联系，是评价病变远端血流的标准。临床上将TIMI血流分级作为评价心肌梗死再灌注治疗成功与否的判断标准，急性心肌梗死时再灌注的程度和速度与病死率显著相关[13]。本研究结果显示，两组PCI术后TIMI血流分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，但血栓抽吸后即刻TIMI血流分级比较差异有统计学意义(P<0.05)。PCI术虽能有效开通冠状动脉梗死血管，恢复血流，但对于高血栓负荷病人来说，血管中微血栓的阻塞是影响预后的不良因素。而血栓抽吸可以消除血管中的微血栓，因此，血栓抽吸联合PCI不仅可以更早且有效减轻急性心肌梗死病人的心肌损伤程度，更有助于提高心肌梗死的再灌注成功率，可能降低术后并发症的发生率。

PCI成功与否不仅可以通过评价心肌梗死的TIMI血流分级来判断，还可以通过急诊PCI后ST段回落(STR)来反映。良好的心外膜血流并不一定意味着心肌细胞水平的充分灌注，心肌细胞是冠状动脉血流的最终靶监测，STR是从心肌细胞水平反映冠状动脉再灌注程度，因此，STR可能是评估心脏微血管是否实现适当灌注的最方便方法[14]。本研究结果显示，观察组术后sum-STR%高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示对于高血栓负荷病人，血栓抽吸的应用可能会更早开通冠状动脉血运，利于心肌细胞的恢复，尽早实现再灌注。

在急性心肌梗死后心力衰竭或左室功能不全的病人中，低LVEF是一个普遍存在的与死亡相关的危险标志物[15]。在早期PCI的时代，基线LVEF是心肌梗死后生存的独立预测因子[16]。心肌梗死后伴随着心肌梗死区域内炎性信号蛋白水解酶级联的暂时性变化，进而导致左心室几何结构、成分和功能的变化，这一过程称为心肌梗死后重构[17]。重构是指在出院和后期随访期间左室舒张末期容积(LVEDV)和(或)左室收缩末期容积(LVESV)的变化。有研究结果显示，血栓抽吸组病人在术后6个月时LVEDV与LVESV明显低于普通PCI组[18]。两组术后7 d LVEDD、LVEF比较差异有统计学意义(P<0.05)。因此，对于血栓负荷重的STIMI病人，尽早行血栓抽吸减轻血栓负荷，开通IRA，可能尽早挽救濒临梗死的心肌，有效延缓心室重构，改善心室收缩及舒张功能。但是本研究随访及心脏彩超检查时间应适当延长，并应多次检查，以便更好地评估心脏结构改变。

GLS是临床评价心脏整体和局部收缩功能的新指标。GLS反映了心内膜下左心室纵向心肌纤维的收缩期运动，上述心肌对室壁应力敏感，在潜在心肌功能障碍的人群可能先于LVEF等指标出现异常，可以更好地反映左心室收缩功能[19-20]。本研究结果显示，观察组GLS明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。近年来，GLS用于评价心室收缩功能应用越来越广泛，能更好地从心肌水平评价心功能，GLS结合LVEF可能会更有效地评价心肌收缩功能。

STEMI高血栓负荷病人急诊PCI术中应用血栓抽吸导管可以更好地改善心肌再灌注。根据既往多中心研究，TAPAS试验、TASTER试验提示血栓抽吸再灌注优于单纯PCI。而近年来的几项大型研究PIHRATE试验及TOTAL试验未能证明两组在30 d内死亡率、复发性心肌梗死和支架内血栓形成方面差异有统计学意义[21-24]。本研究结果显示，两组心源性死亡、脑卒中发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，非致死性心肌梗死、靶血管血运重建、心力衰竭发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。一方面可能与血栓抽吸改善微循环，减轻血栓负荷，减少微血管阻塞，改善预后有关；另一方面，可能与样本量较少及随访时间较短有关。血栓抽吸对于脑卒中的影响仍有待进一步研究。

综上所述，血栓抽吸可改善高血栓负荷STEMI病人的心肌再灌注，但未降低心源性死亡及脑卒中风险。本研究存在一定局限性：样本量较少，随访时间短；以单纯高血栓负荷为入组对象，可能导致结果偏差。需进一步开展多中心、随机、前瞻性临床试验，更好地评价STEMI高血栓负荷病人行PCI前使用血栓抽吸术的临床价值。

(收稿日期：2021-03-10)

(本文编辑 王丽)