个体精细化管理在腰大池引流病人中的应用

李银花，马 青

1.朔州市朔城区人民医院，山西 037200；2.山西医科大学第一医院

随着腰大池引流管在神经外科领域得到广泛应用及其适应证被不断拓宽，腰大池引流所带来的问题也逐渐凸显，其中，过度引流已成为较突出问题之一。腰大池过度引流是指在腰大池引流过程中因脑脊液引流过多，导致的以头痛、意识状态改变、颅神经麻痹为特征的一系列临床症候群。腰大池过度引流的具体临床表现各异，包括头痛、烦躁、意识水平下降、颅神经麻痹甚至昏迷、死亡。我国《神经外科脑脊液外引流专家共识（2018 版）》指出，脑室外引流与腰大池引流是神经外科重症病房常用的有创技术，但如应用欠规范，其可导致严重并发症[1]。目前，我国脑室外引流和腰大池引流相关操作、并发症及防治措施研究数据和指南多来自国外，部分内容并不完全适用于我国，尤其是神经外科重症医生所遵照和使用的神经外科引流相关技术的共识或指南尚未形成，有必要进一步研究以获得适合我国国情的循证医学证据和出台适合我国国情的脑室外引流、腰大池引流相关共识或规范[2]。本研究通过探讨腰大池引流的个体精细化管理实施效果，旨在对引流管进行精细管理、预防过度引流发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年1 月—2019 年1 月在我科就诊且留置腰大池引流管的52 例病人作为对照组，选取2019 年2 月—2019 年10 月在我科就诊且留置腰大池引流管的56 例病人作为试验组。纳入标准：①年龄18 岁以上；②腰大池引流管置管成功；③有完整的腰大池引流管置管引流记录（有明确医嘱、病程或护理记录）。排除标准：①外院带入腰大池引流管并且无重新置管记录；②留置腰大池引流管引流脑脊液期间死亡或自动出院（无法判断腰大池置管结束时间）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 应用常规方法进行引流护理。①严密观察病人瞳孔、意识状态、生命体征。②密切观察引流量、颜色和性状，严格控制引流速度，引流量超过500 mL/d 则抬高引流袋。③保持引流通畅。

1.2.2 试验组 应用个体精细化管理进行引流护理。①医护联合建立科级质控制度，实施垂直管理，成立引流管个体精细化管理小组。②个体精细化管理小组每日晨对留置腰大池引流管的病人进行查房，根据病情、留置目的确定引流速度和引流管高度。③个体精细化管理小组成员对新置管病人进行会诊，建立引流管培训打卡答疑群。④个体精细化管理小组负责制定科室引流管管理流程、培训医务人员及组织案例情景再现、根因分析、文献查新等经验交流活动。⑤护士将每小时测得的病人颅内压值和引流量与目标值比较，及时调整引流高度。⑥病人吸痰时、体位变动时、转运时护士需严格按引流管护理操作流程规范夹闭引流管，防止因吸痰、床头抬高、病人外出检查导致脑脊液引流过度。

1.3 评价指标 比较两组病人腰大池引流管留置期间操作时引流管夹闭率、引流管相关不良事件（感染、引流不足、堵管、意外脱管）发生率及脑脊液过度引流发生率。脑脊液过度引流判断标准为：①CT 可见脑室系统极度缩小，脑池塌陷，脑组织肿胀，硬膜下积液和脑组织向健侧移位。②实验性夹闭腰大池引流管，病人状态和影像学表现均好转。③颅内压监测显示长时间引流后颅内压升高。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行统计分析，定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，定性资料以频数及百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组引流管夹闭率比较（见表2）

表2 两组引流管夹闭率比较

2.2 两组引流管相关不良事件发生率比较（见表3）

表3 两组引流管相关不良事件发生率比较 单位：例（%）

2.3 两组脑脊液过度引流发生率比较 试验组出现头痛2 例，对照组出现头痛3 例、意识水平下降2 例、颅神经麻痹2 例，经医生综合判断为过度引流。两组脑脊液过度引流发生情况比较结果见表4。

表4 两组脑脊液过度引流发生率比较 单位：例（%）

3 讨论

留置腰大池引流的关键之处在于控制引流速度，可通过两种方式控制脑脊液引流速度，一是压力控制，二是流量控制。压力控制一般是将引流装置放在固定高度，如将引流袋放置于距外耳道10 cm 左右处，在脑脊液增多、颅内压超过特定压力时即可自动引流，这也是目前临床公认并应用较广的方法。而流量控制是通过随时调节引流袋高度控制脑脊液引流量[3-4]。在临床上护士多凭借临床经验调整引流袋高度，缺乏科学依据。临床工作需要针对不同病人提供全面、个体化、精细化的护理，采取有效方式固定引流管，规范护理操作程序，降低并发症发生率，确保医疗质量，缩短病人住院时间，降低医疗费用，使病人早日康复[5-6]。

3.1 个体精细化管理模式的实施有利于提高引流管夹闭率 本研究中，个体精细化管理小组对科室引流管现状进行调查发现，吸痰、翻身拍背、抬高床头、做检查夹闭引流管均会影响腰大池引流量，小组利用二八原则确定留置引流管病人吸痰、体位变动、转运操作频繁是影响过度引流的主要因素，因此针对这些操作制定了相关管理流程，规范了夹闭引流管操作，并通过在床头悬挂提醒标识，床尾安装摇床报警装置，使护士在工作中实际夹闭引流管率明显提高。

3.2 个体精细化管理模式的实施有利于降低不良事件发生率 本研究中，个体精细化管理内容是根据病人手术时间、手术目的及颅内压值、腰大池引流量及引流速度实际情况制定，管理小组通过对留置引流管病人进行查房，制定引流计划，护士根据当日引流计划实时进行引流量监测，有利于发现引流管堵管、感染、拔管、引流量不足等问题。

3.3 个体精细化管理模式的实施有利于降低过度引流发生率 不规范地进行腰大池引流可导致病人颅内出血、过度引流、颅内感染及穿刺部位感染、脑疝等并发症发生，严重影响病人预后、生活质量及对护理的满意度[7]。引流缺乏监测，引流速度和引流量控制不当可诱发脑疝[8]。本研究中个体精细化管理模式下护士会将每小时测得的病人颅内压值和引流量与目标值比较，随时调整引流高度，会严格按引流管护理操作流程规范夹闭引流管，防止脑脊液引流过多，结果显示，试验组和对照组在降低腰大池引流过度引流发生率方面差异有统计学意义（P＜0.05）。该研究与王丽等[7]对颅内动脉瘤破裂栓塞术后持续腰大池引流病人实施综合护理干预，以及吴红彦等[9]对创伤性蛛网膜下隙出血腰大池持续引流病人实施系统化护理干预结果具有一致性。

4 小结

目前，我国尚未检索获得腰大池引流指南，因此，加大研究力度针对个体制定科学的精细化管理策略十分必要。科学的护理管理可以促进机体恢复，提高病人术后康复效果及生活质量[10-11]。本研究显示，对留置腰大池引流管的病人施行个体精细化护理管理，可提高引流管夹闭率，降低引流管留置期间不良事件发生率及过度引流发生率。但本研究样本量较小，且为单中心研究，今后需进一步加大样本量以验证结果可靠性。