跨理论模型联合微信随访在血脂异常病人健康管理中的应用

程 婧，姚 莉，李 艳，王晓红，陈 思

中国科学院大学（重庆医院）重庆市人民医院健康管理中心，重庆 400012

血脂异常是人体脂蛋白代谢异常改变的一种代谢性疾病，是脑卒中、心肌梗死等心血管疾病的独立危险因素[1-2]。随着生活水平的提高、饮食习惯及生活方式的改变，我国血脂异常人群比例呈现逐年增高趋势[3]。血脂异常是一个慢性过程，发病早期症状不明显，对发病人群工作、生活影响较小，容易导致人们对自身血脂异常危机意识不足，血脂控制效果较差[4]。健康体检、早期筛查、及时诊断、健康教育及健康行为干预对控制血脂异常、预防心血管疾病发生具有重要意义。传统健康教育主要是经过集中授课、面对面交流对受干预者给予健康指导，其不能根据病人个体情况调整病人健康教育内容，因此血脂异常控制效果有限。跨理论模型是一种综合多种理论形成的系统研究个体行为改变的方法，其根据受试人群所处阶段采取不同干预措施，有利于改变受试者行为，在多种疾病健康教育、自我管理中取得了较好效果[5-6]。微信是腾讯公司推出的网络聊天软件，已成为人们日常生活的主要通讯方式之一，同时也被广泛运用于临床疾病健康管理中[7-8]。本研究以跨理论模型为基础，通过手机微信对血脂异常病人进行个性化健康管理。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017 年9 月—2019 年2 月重庆市人民医院健康管理中心检查结果为血脂异常的200例病人作为研究对象。纳入标准：①符合《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》中血脂异常诊断标准[9]；②年龄18～60 岁；③继发性血脂异常；④意识清楚；⑤受教育程度为小学以上；⑥可以熟练运用智能手机交流；⑦自愿参与本研究者。排除标准：①合并肝、肾、心、神经功能障碍；②存在精神疾病；③健康体检前1 d 暴饮暴食；④妊娠或哺乳期妇女。随机将200 例血脂异常病人分为试验组与对照组，每组100 例。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。所有血脂异常病人均自愿签署知情同意书，该研究已通过我院伦理委员会审核。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 采用传统健康教育，包括饮食指导（少盐、少糖、低脂、多维生素饮食，营养均衡搭配，少进食动物内脏及含高胆固醇食物）、运动指导（每天进行30 min 及以上中等强度有氧运动或每周进行5 次及以上中等强度有氧运动）[10]、药物指导（告知药物详细用法、可能存在的不良反应）以及心血管疾病预防指导。1.2.2 试验组 采用跨理论模型联合微信随访进行个性化健康管理及干预。根据跨理论模型内容及文献查阅、专家咨询、微信随访结果总结出血脂异常病人前意向阶段、意向阶段、付诸行动阶段、行动阶段、维持阶段5 个阶段的健康素养特点，根据病人特点进行个性化健康管理，实施阶段化行为干预策略。健康管理措施包括理论性健康教育、心理干预、治疗性生活方式改变（控制体重、戒烟酒、每天30 min 中等强度代谢运动）、药物调脂治疗指导（严格按照医嘱指导）、治疗过程监测。阶段化行为干预过程中，病人可通过微信随时与医护人员沟通，获取血脂异常发病原因、危险因素、血脂检查结果、复查提醒、专题知识讲座等信息，促进血脂异常病人主动改变一些不良生活方式、饮食习惯，达到控制血脂异常的作用；每个月通过微信推送健康知识、血脂控制方法等内容，并定期对病人所处阶段进行评估，及时调整干预措施。

1.2.2.1 前意向阶段 该阶段的特征表现为没有行动及准备行动的迹象。此阶段干预策略为通过向病人分享案例、讲解血脂异常危害，并邀请维持阶段病人讲述坚持治疗后的感受，使病人回顾近期身体状况，增强风险意识，增强异常血脂管理意愿；微信公众号每周推送3 次血脂控制相关知识及血脂异常危害案例，并附血脂异常健康知识问答供病人学习。

1.2.2.2 意向阶段 该阶段的特征表现为考虑改变行为却不愿付诸行动。此阶段干预策略为邀请血脂异常高危病人讲述患病后治疗、生活方式变化、工作影响与医疗费用情况，让病人回顾自身情况，总结自身行为改变益处与付出，权衡利弊，加深血脂异常风险意识；微信每周推送2 次血脂控制相关知识及血脂异常危害案例，并附血脂异常健康知识问答，开启微信运动、推广“51 健康专家”，帮助病人进行健康管理。

1.2.2.3 付诸行动阶段 该阶段特征表现为愿意将想法付诸行动，开始准备行动计划。此阶段病人已具备良好的自我管理意识，但缺乏专业、科学的健康管理计划，故此阶段干预策略为帮助病人制定学习重点、饮食、运动、药物服用等近期需完成的目标等管理计划；微信每周推送2 次血脂控制知识，成立“健康微家庭”，开展“健康微课堂”，不定期询问病人健康管理情况并给予问题解答或指导。

1.2.2.4 行动阶段 该阶段特征表现为开始改变行为但持续时间不长。此阶段干预策略为鼓励病人说出目前存在依从性较差的情况，并给予可替代的行为方式建议，建议病人在生活区域设置健康行为暗示，如需要药物治疗者可以将药盒放置在显眼位置，通过手机设置运动时间、吃药时间闹钟提醒等，鼓励病人家属监督病人健康行为；微信每周推送1 次运动、饮食、药物指导提醒，并评估病人血脂健康知识掌握情况，设立“健康示范户”。

1.2.2.5 维持阶段 该阶段特征表现为改变血脂异常的行为相对稳定。此阶段干预策略为建立小团体自我导向学习及组织小讲课，鼓励小团体成员间进行心得交流，相互鼓励完成制定的任务，设置健康行为暗示，制定完成健康行为的奖励措施（如坚持1 个月规律生活作息或者服药，可给予自己一定的奖励）；微信每2周推送1 次运动、饮食、药物指导提醒，并评估病人血脂健康知识掌握情况。

1.3 评价指标 观察干预前及干预6 个月后血脂异常病人的血脂代谢情况、体质指数（BMI）、健康知识、态度和行为、治疗依从性以及生活质量，观察干预6 个月后血脂异常病人满意度。①血脂代谢情况：采用贝克曼库尔特生产的AU5800 全自动生化分析仪检测病人 总 胆 固 醇（total cholesterol， TC）、三 酰 甘 油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）。②健康知识、态度和行为：采用血脂知识、态度、行为问卷[11]对病人健康知识、态度和行为进行评估，该问卷1～9 题为血脂异常相关知识，总分0～37 分，得分越高表示对血脂异常健康知识掌握程度越高；问卷10～13 题为血脂异常相关态度，总分0～9 分，得分越高表示态度越好；问卷14～21 题为血脂异常相关行为，总分0～16分，得分越高表示血脂异常病人行为能力越强。③治疗依从性：采用治疗依从性问卷调查表[12]对病人治疗依从性进行评估，包括运动、饮食、服药以及定期复查4 个方面，分别有2 个条目、3 个条目、3 个条目和2 个条目，各条目按照依从性好、一般、差分别计3 分、2 分、1分，得分越高表示依从性越好。④满意度：自制满意度调查问卷，内容包括医疗服务、血脂异常控制、解释病人问题3 个维度，每个维度分为非常满意、满意、不满意3 个选项，病人根据自身主观感受进行选择。⑤生活质量：根据实际情况对健康状况问卷（MOS 36-Item Short-Form Health Survey，SF-36）[13]条目进行筛选，自行设计生活质量问卷对病人的生活质量进行评估，自行设计的问卷包括生命活力、总体健康、躯体功能、生理职能、精神健康5 个维度，其中，生命活力维度包括4个问题，总体健康维度包括5 个问题，躯体功能维度包括10 个问题，生理职能维度包括4 个问题，精神健康维度包括5 个问题，总分均为0～100 分，得分越高表示健康状况越好。所有问卷均为现场发放，并向病人解释其目的与内容，均由病人亲自填写，发放问卷均全部收回。

1.4 统计学方法 采用EpiData 建立数据库，采用SAS 9.2 对数据进行统计分析，定量资料采用均数±标准差（±s）表示，两两比较采用LSD-t检验；定性资料采用频数表示，组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组病人干预前后血脂代谢及BMI 情况比较（见表2）

表2 两组病人干预前后血脂代谢及BMI 情况比较（±s）

表2 两组病人干预前后血脂代谢及BMI 情况比较（±s）

① 与本组干预前比较，P＜0.05。

组别对照组试验组t 值P组别对照组试验组t 值P例数100 100 TG(mmol/L)干预前5.82±0.59 5.91±0.61-1.061 0.290 TC(mmol/L)干预6 个月后4.61±0.54①4.01±0.52①8.004＜0.001干预前2.56±0.36 2.49±0.42 1.265 0.207干预6 个月后1.93±0.41①1.65±0.31①5.447＜0.001 LDL-C(mmol/L)BMI(kg/m2)干预6 个月后25.92±1.35①25.14±1.42①3.981＜0.001干预前3.67±1.01 3.71±1.06-0.273 0.785干预6 个月后3.30±0.72①2.74±0.61①5.934＜0.001干预前0.91±0.26 0.90±0.27 0.267 0.790 HDL-C(mmol/L)干预6 个月后1.24±0.31①1.46±0.29①-5.183＜0.001干预前26.35±1.66 26.42±1.59-0.311 0.756

2.2 两组病人干预前后健康知识、态度和行为评分比 较（见表3）

表3 两组病人干预前后健康知识、态度和行为评分比较（±s） 单位：分

表3 两组病人干预前后健康知识、态度和行为评分比较（±s） 单位：分

① 与本组干预前比较，P＜0.05。

组别对照组试验组t 值P行为干预6 个月后12.33±1.06①14.12±1.01①-12.226＜0.001例数100 100干预前21.62±3.95 22.14±4.11-0.912 0.363知识干预6 个月后27.36±3.55①31.44±2.89①-8.913＜0.001干预前2.36±0.36 2.42±0.31-1.263 0.208态度干预6 个月后4.26±0.63①6.95±0.58①-31.413＜0.001干预前8.94±1.23 9.06±1.17-0.707 0.481

2.3 两组病人治疗依从性比较（见表4）

表4 两组病人治疗依从性比较（±s） 单位：分

表4 两组病人治疗依从性比较（±s） 单位：分

① 与本组干预前比较，P＜0.05。

组别对照组试验组t 值P定期复查干预6 个月后4.10±0.46①4.98±0.49①-13.094＜0.001例数100 100干预前2.86±0.41 2.83±0.37 0.537 0.588运动干预6 个月后3.98±0.51①4.87±0.43①-13.342＜0.001干预前4.21±0.50 4.32±0.48-1.587 0.114饮食干预6 个月后6.55±0.72①7.58±0.68①-10.400＜0.001干预前4.21±0.44 4.18±0.46 0.218 0.829服药干预6 个月后6.68±0.51①7.81±0.48①-7.480＜0.001干预前2.99±0.41 2.92±0.39 1.237 0.218

2.4 两组病人满意度比较（见表5）

表5 两组病人满意度比较 单位：例

2.5 两组病人干预前后生活质量比较（见表6）

表6 两组病人干预前后生活质量比较（±s） 单位：分

表6 两组病人干预前后生活质量比较（±s） 单位：分

① 与本组干预前比较，P＜0.05。

组别对照组试验组t 值P组别对照组试验组t 值P例数100 100生命活力总体健康干预前45.58±5.01 45.98±4.94-0.569 0.570干预前39.88±3.66 40.03±3.71-0.289 0.774干预6 个月后46.58±4.27①52.13±4.72①-8.720＜0.001精神健康干预6 个月后75.64±5.86①80.16±6.37①-5.222＜0.001干预前69.88±7.10 69.51±7.23 0.365 0.715躯体功能干预6 个月后76.35±6.98①82.65±7.23①-6.269＜0.001干预前60.84±5.33 61.13±5.09-0.393 0.694干预6 个月后52.31±4.87①59.21±5.06①-9.825＜0.001生理职能干预6 个月后68.46±5.62①72.64±5.19①-5.464＜0.001干预前70.61±6.99 71.05±6.87-0.449 0.645

3 讨论

健康管理主要是从预防、控制疾病发生发展方面出发，降低就医人员医疗费用，旨在提高人们生活质量，评估个体、群体健康状况，进行针对性健康教育，增加人们自我管理意识及水平，同时对潜在健康危险因素进行持续性干预，从而实现健康维护作用。血脂异常是临床常见代谢性疾病，也是高血压、冠心病以及动脉粥样硬化等心血管疾病的主要危险因素[14-17]。血脂异常与生活方式、饮食结构、生活水平有关。调查显示，我国2012 年成人血脂异常率为40%，在过去10 年呈显著上升趋势、年轻化趋势，单纯药物治疗难以对血脂异常引起的慢性疾病进行根本性纠正[18-19]。因此，制定有效的血脂异常控制措施成为我国动脉粥样硬化等心血管疾病预防的重要研究内容。

健康教育是将疾病知识进行传播，帮助某类疾病群体树立正确的健康观念，从而改变自身行为，促进疾病向好的方向发展。已有研究表明，健康教育可以帮助血脂异常的中年男性病人积极面对疾病，有利于改善其血脂异常情况[20]。尽管健康教育在病人健康知识、行为等方面表现出了一定改善作用，但其不能根据病人自身心理状态、行为阶段进行针对性、个性化干预，干预效果有限，且会占用医护人员的大量时间，变相增加医疗服务负担。跨理论模型又称为分阶段转变理论，是通过整合多种行为干预模型的基本原则与方法，以社会心理学作为理论基础，进行有目的行为改变的模型。已有研究表明，跨理论模型可以有效提高慢性阻塞性肺疾病病人肺康复锻炼行为依从性，提高病人肺功能以及生活质量[21]；同时，跨理论模型在冠心病病人健康行为改变中也取得了较大成效[22]。健康的生活方式是疾病康复的有利因素，个人健康生活方式受多种因素影响，如个人知识认知水平、心理变化以及自身能动性等。血脂异常控制是一个长期且持续性的过程，大部分血脂异常病人会因在短期内看不到效果而放弃继续坚持的念头，导致血脂控制失败。微信作为信息时代的产物，已经成为人们沟通交流的重要手段，是人们获取有效信息的主要途径之一，通过微信进行健康教育，更易拉近医患关系，使健康教育方式更加贴近生活，潜移默化地提高病人依从性，促进病人养成健康的生活方式。病人不仅可以通过微信获取疾病健康知识，还可以通过微信随时与医护人员沟通，获取所需知识，如血脂异常发病原因、影响发病的危险因素、血脂检查结果、复查提醒、专题知识讲座等信息，有利于血脂异常病人主动改变不良生活方式、饮食习惯，从而达到控制血脂异常的作用。通过微信平台实施健康教育对稳定型冠心病病人的自我管理能力、生活质量有促进作用[23]，在高脂血症体检病人中通过微信进行健康教育有利于帮助体检病人采取健康行为，控制血脂水平[24]。

本研究将跨理论模型与微信随访联合运用于血脂异常病人的健康管理，根据跨理论模型划为前意向阶段、意向阶段、付诸行动阶段、行动阶段和维持阶段，通过各阶段血脂异常特点进行个性化健康教育，联合微信随访及时更新病人所处跨理论模型阶段，变化重点干预方向。针对前意向阶段、意向阶段病人，通过向病人分析血脂异常案例、告知病人血脂异常危害，邀请血脂异常高危病人讲述患病后体验及经历等，引导病人自我总结，以提高其血脂异常风险意识，激发病人自我健康管理积极性，促进病人向付诸行动阶段发展。该阶段医务人员也会通过微信推送血脂控制相关知识、案例、问答等内容，根据病人反馈情况，定期重新评估病人当前所处阶段，给予该阶段对应的干预措施。付诸行动阶段病人已具有血脂异常风险意识，但缺乏科学性管理计划，针对此类病人医务人员会帮助其制定健康管理计划，微信公众号每周推送血脂控制相关知识，成立“健康微家庭”，开展“健康微课堂”，不定期询问病人健康管理情况并解答专业问题或给予病人指导。行动阶段、维持阶段的血脂异常病人已经拥有较强的疾病风险意识并已采取了血脂异常控制行为，期间病人可能存在治依从性不高的情况。对此，医务人员会鼓励病人说出其面临的问题，提出相应替代方式，通过建立“健康示范户”，建立小团体自我导向学习及组织小讲课，微信定期推送健康相关知识，以保证病人健康管理效果的持续性。经过6 个月的干预发现，与传统健康教育相比，跨理论模型联合微信随访可以优化血脂异常病人的血脂代谢情况，提高病人健康知识、态度和行为水平、治疗依从性、满意度及生活质量（P＜0.05）。