社会支持、主要照顾者赋权能力对社区失能老年人照护依赖的影响及衰弱的调节效应

霍艾湘，刘 阳，李洪波

1.西安培华学院，陕西 710125；2.陕西省肿瘤医院；3.西安市按摩医院

随着中国人口结构逐步步入老年化，缺乏相应自理能力的失能老年人的长期照护问题逐渐成为社会关注的焦点。据不完全统计，截至2014 年，我国失能老年人已经突破4 000 万人，占整个老年人口的19.5%[1]。由于我国针对失能老年人的公共养老事业起步较晚，且很多制度尚在探索阶段，导致我国目前各项公共养老设施及针对失能老年人的社会照顾资源供给严重不足，大多数失能老年人只能通过自己的亲属或聘请居家护理员作为其主要照顾者。已有研究显示，失能老年人照护是一个漫长的过程，使得大多数照顾者感觉身心疲惫，照护的整体效果并不十分理想[2-3]。此外，由于失能老年人主要照顾者大多没有经过专业培训，在照护过程中存在过度照护现象，使得老年人原本能独立完成或照顾者稍做协助就能完成的事情都被照顾者完全代劳，从而进一步使老年人逐渐丧失了原本的自理能力，加重了其对日后照护的依赖性。健康赋权理论在20 世纪70 年代被提出，目前已经广泛应用于慢性病健康教育与管理方面。该理论主要强调激发病人的内在潜能以及尽可能地利用身边各种资源应对自身的疾病或困扰。对于照顾者而言，赋权理论认为照顾者在照护过程中不仅仅是简单地提供照护服务，还应具备挖掘病人内在力量的潜力[4]。照护依赖是指给予自理能力下降导致在日常照护需求方面产生一定程度依赖的病人专业支持，以帮助其恢复自理能力[5]。我国学者研究后认为，照顾者的健康赋权能力对老年人的日常生活能力有一定的促进作用[6]，据此可推测，照顾者的健康赋权能力会对失能老年人照护依赖性产生一定影响。衰弱是个体脆弱性增加而出现的一种临床综合征，能反映老年个体的健康状况[7]。已有研究显示，衰弱会严重影响老年人的照护依赖程度，同时给病人家庭带来沉重负担[8]。故本研究对此提出2 个假设：①失能老年人主要照顾者赋权能力在社会支持与照护依赖间起中介作用；②老年人衰弱程度对主要照顾者赋权能力的中介起调节作用。通过对社区失能老年人照护依赖的机制研究，从社会支持和家庭支持的角度为社区失能老年人长期照护模式的构建与完善提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法于2017 年6 月—2019 年3 月从西安市太白社区、莲湖劳动村社区、土门街道惠民北坊社区、户县坳河社区、中海社区5 个社区选取失能老年人及其照顾者316 对。失能老年人纳入标准：①年龄≥65 岁；②采用日常生活活动评估表(ADL)评估为失能者，即ADL 所列项中至少有1 项无法独立完成或部分项目需要在照护人员协助下才能完成（ADL≥15 分）[9]；③稳定居住于该社区≥6 个月的户籍老年人；④无认知功能障碍，意识清楚，有一定的阅读和沟通能力，能独立或在研究者协助下完成问卷。失能老年人排除标准：①存在精神异常、老年痴呆等症状或处于某种疾病急性期；②不愿意配合。照顾者纳入标准：①为被纳入失能老年人的主要照顾者；②持续照顾时间≥3 个月；③照顾者身体状况良好，意识清楚，无认知功能障碍；④知情同意且具有一定的阅读和沟通能力，能够独立完成问卷内容。照顾者排除标准：不愿意配合。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者自行编制，包括老年人一般资料调查表和主要照顾者一般资料调查表两部分。老年人一般资料调查表包括老年人年龄、性别、婚姻状态、子女状况、文化程度、参保情况、与主要照顾者的关系、接受照顾持续时间等；主要照顾者一般资料调查表包括照顾者性别、年龄、文化程度、是否接受过照顾相关培训。

1.2.2 感知社会支持量表（Multidimensional Scale of Perceived Social Support，MSPSS） 由Zimet 等[10]于1988 年编制，主要用于评估个体对家人、朋友等的社会支持自我感受和自我理解。该量表具有良好的信效度，各维度Cronbach′s α 系数分别为0.85～0.91，量表总Cronbach′s α 系数为0.88。我国学者黄丽于1996 年在原量表基础上进行修订[11]，并将其翻译成中文版MSPSS，后由陈媛等[12]在慢性病老年人中进行信效度检验，获得量表的Cronbach′s α 系数为0.817，分半信度系数为0.852。中文版MSPSS 包含家庭内支持（4 个条目）、家庭外支持（4 个条目）、社会总支持（4 个条目）3 个维度，共12 个条目。均采用Likert 7 级评分，从“完全不赞同”至“完全赞同”依次计为1～7 分，各条目得分之和为量表总分，得分越高说明个人感受到的社会支 持 越 高，在 本 研 究 中 该 量 表 的Cronbach′s α 系 数 为0.841。

1.2.3 主要照顾者赋权能力量表（Main Caregivers Empowerment Measurement，MCEM） 由我国学者吴小玉与日本学者森口育子[13]于2009 年编制，主要用于对出院后老年病人主要照顾者健康赋权能力进行评估。中文版MCEM 包含个人资源（7 个条目）、照顾者的主体性（6 个条目）、照顾信念（5 个条目）、照顾的知识与技能（3 个条目）、对周围条件的顾忌（6 个条目）、与被照顾者的关系（6 个条目）、对照顾作用的认识（6个条目）、善意的照顾（6 个条目）及对照顾结果的期待（6 个条目）9 个维度，共51 个条目。采用Likert 4 级评分，从“完全不是那样”至“完全是那样”依次计为1～4分，各条目得分之和为量表总分，得分越高说明照顾者的健康赋权能力越好。该量表具有良好的信效度，其Cronbach′s α 系 数 为0.89，在 本 研 究 中 该 量 表 的Cronbach′s α 系数为0.873。

1.2.4 照护依赖量表（Care Dependency Scale for Rehabilitation，CDS-R） 由荷兰老年护理领域专家Dijkstra 等[14]编制，主要对老年人和精神障碍病人的照护依赖情况进行评估。原量表具有良好的信效度，其Cronbach′s α 系数为0.97。我国学者薛阳阳等[5]对原量表进行文化调试和翻译，并在失能老年人人群中进行了信效度检验。中文版CDS-R 包含生理功能（8 个条目）和心理-社会功能（7 个条目）2 个维度，共15 个条目，采用Likert 5 级评分，从“完全依赖”至“完全自理”依次计为1～5 分，各条目得分之和为量表总分，得分越高表示照护依赖程度越低。该量表具有良好的信效度，其Cronbach′s α 系数为0.98，Guttman 折半信度为0.91，时隔2 周后的重测信度为0.73，在本研究中该量表的Cronbach′s α 系数为0.933。

1.2.5 Tilburg 衰 弱 量 表（Tilburg Frailty Indicator，TFI） 由荷兰学者Gobbens 等[15]于2010 年编制，主要用于对老年人衰弱状况评估。原量表具有良好的信效度，其Cronbach′s α 系数为0.97。我国学者奚兴等[16]对原量表进行了文化调试和翻译，形成了中文版TFI。中文版TFI 包括躯体衰弱（8 个条目）、心理衰弱（4 个条目）、社会衰弱（3 个条目）3 个维度，共15 个条目，采用二分类的计分方式，条目所述症状存在计1 分，不存在则计0 分，总分为各条目计分之和，得分越高表示个体衰弱程度越严重，并将TFI≥5 分判定为衰弱。中文版TFI 的Cronbach′s α 系数为0.686，在本 研究中该量表的Cronbach′s α 系数为0.707。

1.3 资料收集方法和质量控制 在社区服务中心帮助下，调出社区居民健康档案中满足纳入标准的失能老年人及主要照顾者资料，在病人家中或病人就诊时对失能老年人及主要照顾者同时进行问卷调查。采用统一指导语向研究对象解释调查目的、意义及问卷填写方法，获得老年人及主要照顾者知情同意后发放问卷，由研究对象自行填写。对于自行填写问卷有困难的老年人，由研究者采用统一指导语解释后根据其意愿协助其填写。问卷当场发放，在老年人和主要照顾者填写完成后当场回收并检查质量，剔除无效问卷。剔除标准：填写不完整；≥3 项空选；没有填写姓名。共发放问卷332 份，回收有效问卷316 份，有效回收率为95.18%。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1 建立数据库，采用SPSS 17.0 和AMOS 17.0 分析数据。定量资料进行正态性检验和方差齐性检验，若符合正态分布且方差齐，采用均数±标准差（±s）描述，否则采用中位数和四分位数[M（P25，P75）]描述，定性资料采用频数、百分比（%）描述；社会支持、主要照顾者赋权能力、失能老年人衰弱程度与失能老年人照护依赖间的相关性采用Pearson 相关分析；社会支持、主要照顾者赋权能力、失能老年人衰弱程度对失能老年人照护依赖的预测采用SEM 分析和分层回归分析。以P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

2.1.1 失能老年人一般资料 316 例失能老年人年龄65～87（79.22±6.42）岁；男166 例（52.53%），女150 例（47.47%）；在 婚 122 例（38.61%），离 异 73 例（23.10%），丧 偶121 例（38.29%）；无 子 女23 例（7.28%），有1 个子女67 例（21.20%），有2 个子女74例（23.42%），有3 个及其以上子女152 例（48.10%）；文化程度为小学及以下197 例（62.34%），初中68 例（21.52%），高中或中专33 例（10.44%），专科及其以上18 例（5.70%）；购买了商业保险57 例（18.04%），缴纳城 镇 医 疗 保 险179 例（56.65%），无 保 险80 例（25.32%）；主要照顾者为配偶103 例（32.59%），主要照顾者为子女168 例（53.16%），主要照顾者为保姆或其他45 例（14.24%）；被照顾时间0.25～17.50（6.28±4.77）年；轻度失能老年人208 例（65.82%），中重度失能老年人108 例（34.18%）；衰弱组老年人192 例（60.76%），非衰弱组老年人124 例（39.24%）。

2.1.2 主要照顾者一般资料 316 名失能老年人主要照顾者年龄为33～83（51.38±13.64）岁；其中以女性为主，为257 名（81.33%）；文化程度为小学及以下107名（33.86%），初中77 名（24.37%），高中或中专72 名（22.78%），专科及以上60 例（18.99%）；接受过照护相关培训69 名（21.84%）。

2.2 失能老年人照护依赖、社会支持、衰弱程度及主要照顾者赋权能力现状 失能老年人照护依赖总分为（63.68±9.03）分，其中，生理功能维度（39.18±6.06）分，心理-社会功能维度（24.50±5.11）分；感知社会支持量表总分为（54.18±9.12）分，其中，家庭内支持维度（19.16±6.69）分，家庭外支持维度（17.77±5.12）分，社会总支持维度（17.25±5.63）分；Tilburg 衰弱量表总分为（9.81±3.39）分；主要照顾者赋权能力量表总 分 为（143.63±12.66）分，其 中，个 人 资 源 维 度（15.12±3.71）分，照顾者的主体性维度（17.72±3.42）分，照顾信念维度（14.65±2.75）分，照顾的知识与技能维度（7.23±2.19）分，对周围条件的顾忌维度（13.62±2.46）分，与被照顾者的关系维度（20.34±2.82）分，对照顾作用的认识维度（17.72±3.96）分，善意的照顾维度（17.18±4.74）分，对照顾结果的期待维度（20.05±3.66）分。

2.3 失能老年人照护依赖、社会支持、衰弱程度及主要照顾者赋权能力相关性（见表1）

表1 失能老年人照护依赖、社会支持、衰弱程度及主要照顾者赋权能力相关性（r 值）

2.4 失能老年人照护依赖、感知社会支持、衰弱程度与主要照顾者赋权能力的关系 根据温忠麟等[17]的研究显示，检验有调节作用的中介效应模型需要对4 个回归方程进行参数估计：方程1，估计调节变量（衰弱程度）对自变量（社会支持）与因变量（照护依赖）之间关系的调节效应；方程2，估计调节变量（衰弱程度）对自变量（社会支持）与中介变量（照顾者赋权能力）之间关系的调节效应；方程3，估计中介变量（照顾者赋权能力）对自变量（社会支持）与因变量（照护依赖）之间关系的中介效应；方程4，估计调节变量（衰弱程度）对中介变量（照顾者赋权能力）与因变量（照护依赖）之间关系的调节效应。每个变量在进行检验前都需要进行标准化处理。

表2 结果显示：方程1 中，社会支持正向预测照护依赖（B=0.132，P＜0.001），衰弱程度负向预测照护依赖（B=-0.184，P＜0.001），社会支持和衰弱程度的交互项对照护依赖的预测作用差异有统计学意义（B=-0.091，P＜0.01），说明衰弱程度在社会支持对照护依赖影响的直接效应中起调节作用。方程2 中，社会支持正向预测照顾者赋权能力（B=0.092，P＜0.01），衰弱程度和社会支持对照顾者赋权能力的交互作用差异无统计学意义（B=-0.009，P=1.044），说明衰弱在前半路径中的调节作用不成立。方程3 中，照顾者赋权能力对照护依赖具有显著的正向预测效应（B=0.209，P＜0.001），此时社会支持对照护依赖的影响仍达到显著性水平（B=0.083，P＜0.01），说明照顾者赋权能力在社会支持与照护依赖之间起部分中介效应。方程4 中，衰弱程度与照顾者赋权能力的交互项对照护依赖具有负向预测作用（B=-0.063，P＜0.05），说明衰弱程度对后半路径起调节作用，且与方程3 项比较调节效应的R2差值为0.027，额外解释了2.7%的变异。

表2 调节效应模型检验结果（n=316）

为了更加清楚地解释调节作用，根据简单斜率检验法[18]，检验衰弱组和非衰弱组失能老年人主要照顾者赋权能力对失能老年人照护依赖及社会支持的影响，并绘制简单斜率分析图。图1 结果表明，在非衰弱组失能老年人中，主要照顾者赋权能力减少1 个标准差时，失能老年人的照护依赖水平减少0.33 个标准差（β=0.33，t=5.172，P＜0.001）；在衰弱组失能老年人中，主要照顾者赋权能力减少1 个标准差时，失能老年人的照护依赖水平减少0.21个标准差（β=0.21，t=6.133，P＜0.001）。相较于非衰弱组失能老年人，衰弱组失能老年人照护依赖水平减少的幅度显著降低。失能老年人主要照顾者赋权能力对失能老年人照护依赖的影响程度随着失能老年人的衰弱程度增加而减弱。

图1 衰弱对失能老年人主要照顾者赋权能力与失能老年人照护依赖关系的调节作用

3 讨论

3.1 失能老年人照护依赖、社会支持、衰弱程度以及其主要照顾者赋权能力现状 本研究中，316 例失能老年人感知社会支持量表总分为（54.18±9.12）分，略高于宋平等[19]针对泰安市某社区失能老年人的研究结果，但低于吴捷等[20]对正常老年人的调查结果。其原因可能是西安市的城市规模较大，政府在养老事业上投入较多，使失能老年人所感受到的社会支持更高。但与正常老年人相比，失能老年人生活完全或部分不能自理，其社会活动参与较少，导致失能老年人在社会群体中被人理解和支持的情感体验大大降低。本研究结果还发现，在失能老年人社会支持得分中，以家庭内支持维度得分[（19.16±6.69）分]最高，这可能与主要照顾者的构成因素有关，本次研究中失能老年人的主要照顾者是其核心家庭成员，配偶和子女占比分别为32.59% 和53.16%。本研究发现，失能老年人的Tilburg 衰弱量表总分为（9.81±3.39）分，整体情况不容乐观，其中有60.76%的失能老年人已经达到了衰弱阶段，其以躯体衰弱程度最为突出。由于失能老年人长时间处于卧床状态，躯体功能得不到有效锻炼，进一步加速了躯体衰弱过程。目前已有研究表明，处于衰弱状态的老年人更容易发生谵妄、失能等不良事件[21-22]。提示，社区医务工作者应该重点关注失能老年人的衰弱状况，加强对衰弱的评估与干预，及早控制衰弱的发生和发展。本研究还发现，失能老年人的照护依赖量表总分为（63.68±9.03）分，其依赖性较强。一方面，失能老年人由于身体机能自然老化、慢性疾病困扰等原因导致其生活自理能力下降，维持生活需要依赖照顾者长期照顾；另一方面，失能老年人由于活动不便，大部分时间都是卧床或者在家中，缺乏同其他人员交流，长时间的孤独感促使他们在心理层次对照顾者产生极其严重的依赖。提示，社区医护工作者应该在社区健康中心经常组织一些针对失能老年人的社会交流活动，并鼓励其家属和主要照顾者带失能老年人参加，使老年人有更多机会融入社会，将失能老年人注意力从疾病体验中转移，从而减少对居家照顾者的照护依赖。在照顾者方面，本研究得到316 名失能老年人主要照顾者赋权能力量表得分为（143.63±12.66）分，属于中等水平，略低于刘薇等[23]对居家失能老年人照顾者的研究结果。本研究中，只有69 名照顾者接受过照护相关培训（21.84%），大多数照顾者没有接受过系统的、专业的培训，基本凭经验、感觉进行照顾；其次，本研究的照顾者以老年人配偶和子女为主，加之我国传统文化中对家庭关系比较重视，失能老年人的子女和配偶作为照顾主体，往往会在照顾中更加无微不至，甚至出现过度照护现象。

3.2 主要照顾者赋权能力在失能老年人社会支持与照护依赖间的中介效应 社会支持能直接正向影响失能老年人照护依赖。失能老年人由于行动不便，社会参与感较低，大部分时间生活在孤独与自我封闭的环境中，孤独加之生活不便带来的困扰，使得失能老年人的心理更加脆弱，更希望获得来自家庭和社会的支持。我国传统家庭对老年人的赡养和照护几乎完全依赖家庭内支持，功能较好的家庭，其家庭成员不仅能够较多的关注失能老年人健康状况和精神状况，合理地安排老年人起居、营养，使失能老年人更容易获得战胜病魔的信心和勇气，积极自主地克服各种困难，同时还能按照医生建议有针对性地协助失能老年人进行康复锻炼，鼓励老年人完成一些力所能及的事情，从而降低失能老年人对照护者的依赖[24]。此外，社会支持也可以通过其主要照顾者赋权能力的中介作用对照护依赖产生间接影响。首先，社会支持正向影响失能老年人主要照顾者赋权能力，良好的社会支持为失能老年人提供了充足的社会资源和同伴关系，不但可以降低其主要照顾者的负担，使照顾者有更多精力和时间发现和挖掘失能老年人提高自理能力的潜力，还可以通过充足的社会资源提高自身支持和与赋权有关的技能[25]。其次，失能老年人主要照顾者赋权能力正向影响失能老年人照顾依赖[26]。赋权能力高的照顾者能够协助失能病人不断挖掘自身潜能，鼓励病人积极参与自身康复过程中的决策，从而提高病人的自信与自尊，使病人看待整个康复过程不再被动、依从，而是采取主动、积极的应对方式，从而降低失能病人对照护的依赖。反之，赋权能力较低的照顾者，在整个照顾过程中，将失能病人原本能够独立或者部分完成的事情全包，不但增加了自身照顾负担，同时也使失能病人得不到应有的锻炼，进一步丧失了自理能力，加剧了对照顾者的依赖程度。提示，社区医护工作者在对失能老年人长期照顾中除提供必要的医疗救助资源外，还应重视对其主要照顾者照护知识和技能方面的培养，经常组织失能病人家属及照顾者开展学习培训活动，传授正确的照护方法和赋权技巧，协助失能病人照顾者改变传统的照护观念。

3.3 衰弱程度中介调节作用 在社会支持通过照顾者赋权能力影响失能老年人照护依赖的中介过程中，衰弱程度对照顾者赋权能力与失能老年人照护依赖具有调节作用。相较于非衰弱组失能老年人，衰弱组失能老年人主要照顾者赋权能力对其照护依赖的促进作用会减弱。衰弱老年人的整体健康状况发生恶化，功能也随之衰退，这种衰退包括躯体功能和心理功能，躯体功能的衰退将加重老年人的失能程度，心理功能的衰退使老年人容易出现焦虑、抑郁、暴躁等负性情绪[27]，大大增加其主要照顾者进行赋权的难度，从而削弱了主要照顾者赋权能力对失能老年人照护依赖的影响。提示，社区医护工作者应重视对失能老年人衰弱指标的筛查工作，加强对衰弱程度较高的老年人进行心理护理和健康赋权干预。

4 小结

本研究从赋权角度揭示了失能老年人社会支持对照护依赖的影响。在为失能老年人提供良好的社会支持减少照护依赖、提高自理能力的同时，还要重视其照顾者赋权能力作用，并根据病人自身衰弱程度调整干预方法和干预措施。本研究也存在一些不足，由于本研究采用的是横断面研究，无法从中推断因果关系，需进一步采用纵向研究深入探讨。此外，本研究数据来源于西安市，存在样本量和地域局限性，由于各地社会支持力度对研究结果会产生一定偏倚，今后需扩大样本量及调查范围使研究结果更具普适性。