针灸治疗偏头痛临床证据评价

★ 杨骏 熊俊 袁婷 王雪（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

偏头痛为反复发作的慢性头痛，在发作前或时伴局灶性神经症状，发作时以一侧或双侧剧烈搏动性头痛为主，伴有恶心、畏光、恐声和对难闻气味的感知，可持续数小时或数天［1］。发病人群广泛，无论是青春期儿童还是老年人均可出现，青春期后女性发病率高于男性。2013年世界卫生组织（WTO）发布的全球疾病负担显示，偏头痛为人类第三位常见疾病和世界范围内致残的第六大原因［2］，甚者罹患抑郁、焦虑、心脑血管性疾病等，增加诱发认知能力下降、脑梗死、开角型青光眼等风险［3-5］。

偏头痛发病机制尚无一致性定论，当前主流观念有颅内血管的血管痉挛收缩、三叉神经血管学说、皮质扩散性抑制学说、遗传基因学说等［6］。药物治疗上采用麦角胺类药物、选择性5-HT1B/1D受体激动剂、抗癫痫药物、钙离子拮抗剂、抗抑郁药等。针灸作为中医的特色非药物干预措施，临床应用有效，在控制症状，改善患者生活质量发挥重要作用。

当前有大量涉及针灸治疗偏头痛文献报道，尚缺乏对此临床证据进行合理评价。故研究者以现阶段临床问题为导向，全面回顾针灸治疗偏头痛的相关文献，遵循循证医学的方法和“由高至低”原则选取高质量的证据，系统归纳与分析得出科学结论。

临床问题总结如下：①针灸治疗偏头痛是否有效？②针灸与常规西药治疗偏头痛是否存在差异？③不同针灸方法的疗效是否存在差异？④针灸时效性是否存在差异？本文将围绕以上几个问题展开研究。

1 资料与方法

1.1 纳入标准①研究对象为原发性偏头痛患者，有明确诊断依据。患者年龄、性别、种族及偏头痛病程、证型、病例来源不限。②文献研究类型：关于针灸治疗偏头痛的随机对照试验一次研究和二次研究。③干预措施：观察组为针灸疗法，具体种类主要以第七版国家级规划教材《刺法灸法学》为选择标准［7］（操作方式不限）；对照组不限。

1.2 排除标准①各数据库之间重复检索到的文献及一文多发或多语种发表。②理论基础探讨、机制研究、综述、会议等。③对照组设置不符合要求，例如：疾病组与非疾病组的对照研究。④结局指标不符合要求。⑤与此次研究临床问题无关。⑥无法获得全文及非中、英文文献。

1.3 结局指标主要结局指标为总有效率、视觉模拟评分法（VisualAnalogueScale, VAS）［8］。治疗有效率以《中药新药临床研究指导原则》［9］、《中医病证诊断疗效标准》［10］为疗效参考标准。

次要结局指标为头痛程度、生存质量。其中头痛程度参考《中国偏头痛诊断治疗指南》［11］或《中药新药临床研究指导原则》［9］的头痛积分或中医证候积分，生存质量评定参照SF-36生存质量量表［12］或偏头痛残疾程度评估问卷 （Migraine Disability Assessment Questionnaire，MI-DAS）、头痛影响测评量表-6 （HIT-6）。

1.4 文献获取方法使用计算机进行检索：全面检索中国生物医学文献数据库（CBM）,中国知网（CNKI）、维普（VIP）、万方（WF）、Pubmed、Embase、Cochrane Library数据库。辅以手工检索: 对江西中医药大学图书馆的中医药期刊进行手工检索，纳入相关的参考文献及硕博学位论文。检测策略为：中文文献检索词，疾病的限定词“偏头痛”“偏头风”“偏头疼”或“少阳头痛”为篇名；干预措施的限定词为“针灸”“针刺”或“灸法”在篇名中出现；并且“随机”在摘要中出现，“临床”在全文出现进行文献检索。英文检索词以“migraine disorders ”为 主 题 词；干 预 措 施“acupuncture treatment” 或“acupuncture”or“acupuncture therapy”or“moxibustion”主题词；文献类型检索“systematic review”“meta analysis”“clinical study”or“randomized controlled trial”；限 定 选 项“human”。检索日期均截至到2019-05-07。检索结果题录下载后导入Note Express 2.2文献管理器进行管理，然后通过 WPS 表格进行文献资料筛选整理与分析评估。检索策略见附表1。

表1 针灸VS西药1b级证据基本信息

2 证据评价标准及策略

2.1 证据评价标准证据分级参照2001牛津循证医学中心临床证据水平“新五级”分级标准，方法学质量参考Jadad评分量表［13］，≥4分视为高质量，＜4分为低质量。

2.2 证据评价策略研究人员在评价前系统学习了的相关理论知识，理解并掌握文献方法学及循证证据等级分类。围绕回答针灸临床问题纳入合格文献，采用“新五级”证据分级标准及Jadad评分量表对文章进行分类，2位研究者（杨骏、袁婷）独立进行评价，交叉核评中如遇分歧通过协商或者第三者（熊俊）裁决，评价过程中遵循“就高不低”原则得出证据疗效结论。

2.3 统计方法采用Cochrane协作网提供的Rev Man 5.3软件进行Meta分析。连续变量采用均数差MD；分类变量采用相对危险度（RR），两者效应量均用95 %CI表示，P≤0.05认为差异有统计学意义。各研究间进行异质性检验，以P＜0.1为检验水准，若同质性较好则采用固定效应模型进行合并分析；反之则采用随机效应模型进行合并分析。

3 结果

3.1 文献检索结果通过七大数据库对针灸治疗偏头痛进行检索，初步检索得到1 204篇文献。借用Note Express 2.2文献管理器及阅读题目，摘要及全文，库间剔重638篇，不同语种或一文多发13篇，综述或理论研究20篇，动物机制研究58篇，会议论文9篇，与此次研究无关322篇，无法获取原文或计划书14篇。最终确定纳入研究的文献130篇。文献流程图见图1。

图1 文献纳入流程图

3.2 证据概况依据“新五级”牛津证据分级评价纳入文献，基本特征如下：1a级证据14篇，1b有23篇，93篇2b。如图2所示由内到外分别展示问题一至问题四的证据概况。总体观察，该问题研究纳入文献总体质量偏低，各类临床问题证据级别参差不齐。

图2 证据概况

3.3 疗效评价

3.3.1 针灸治疗偏头痛的疗效共纳入9项1a级证据，1b高质量的随机对照试验有11项，2b低质量随机对照试验8项。2018年发表的1项［14］A级证据纳入14个随机对照试验和1 155名参与者，Meta分析结果显示针灸相比于假针灸在减少偏头痛发作频率与缓解疼痛症状上有显著优势，MD=-1.05，95 % CI（-1.75，-0.34），P=0.004，VAS积 分MD=-1.19，95 % CI（-1.75，-0.63），P＜0.000 1。

3.3.2 针灸VS常规西药的差异针灸VS西药相关的证据文献共纳入1a级证据4篇，9篇1b级证据，71篇2b级证据。最新的1篇［15］1a级证据共纳入7项随机对照试验，1285名偏头痛患者，基于当前证据得出针刺在缩短病程与缓解症状优于西药，但其远期疗效的优效性待更多高质量临床证据支持。随访34月偏头痛天数SMD=-0.30，95 %CI（-0.45，-0.16），P=0.000。头痛程度SMD=-0.32，95 %CI（-0.52，-0.11），P=0.000。随访56月偏头痛天数天数MD=-0.66，95 %CI（-1.18，-0.13），P=0.010。头痛程度SMD=-0.31，95 %CI（-0.47，-0.15），P=0.000。随访34月治疗有效率，RR=1.24，95 %CI（1.04，1.47），P=0.020。随机分组后随访56月的治疗有效率差异无统计学意义，RR=1.18，95 %CI（0.97，1.43），P=0.110。

将纳入的1b级别证据基本信息整理如下表2所示，其中Wang, L.P［20］开展的一项多中心、双盲的随机对照研究显示在偏头痛发作天数上针刺优于西比灵，而在减轻疼痛强度和改善生活质量上无统计学差异。

3.3.3 不同针灸干预方式的差异不同针灸干预方式文献共纳入17篇，其中1b有3篇［25-27］，14篇2b。1b级证据Jada评分最高的文献Ceccherelli,，F［27］为比较体针对照耳针治疗无先兆性偏头痛疗效，纳入35名患者，按照随机表随机分为体针组和耳针组，通过不透光的信封方式进行随机分配隐藏，在患者与医生双盲情况下分别观察患者VAS评分，Zung氏自评抑郁量表。结果显示一个疗程后和随访的第1个月、第3个月两组干预方式疗效无显著差异，在随访的第6个月显示耳针明显优于体针，其中耳针治疗后的遗留痛为16.8 %，体针为48.83 %，P=0.038。

3.3.4 针刺时效性差异最新一项［28］A级证据报道，共纳入15篇随机对照试验，1288名偏头痛患者，主要结局指标参照VAS评分判定疗效的Meta分析显示对于即刻效应，针刺相比于假针刺及西药均无同统计学差异，而针刺对偏头痛的短期和远期干预效应均优于假针刺和西药治疗。

4 讨论

既往廖茜珣［29］通过检索了6大数据库，采用“老五级”的评价标准来探究刺血疗法治疗偏头痛的临床证据。肯定了刺血疗法治疗偏头痛的疗效，相比于西药可能等效。本次研究从临床问题出发，扩大研究范围，且广泛检索国内外相关文献，运用“新五级”评价标准多角度评析针灸治疗偏头痛临床证据。一方面从针灸自身效应而言，多篇系统评价或Meta分析、高质量的随机对照试验都支持针灸治疗篇头痛有效性，另一方面从针灸的外部效应而言，以临床常用西药为比较，针灸在缩短病情与改善部分症状上有其优越性，但是针灸有效性仍需更多高质量临床证据支持。

综观多个临床问题的研究结果我们发现针灸时效性有所差异，比较对象差异极大地影响针灸时效性的结论。在不同针灸干预方式比较短期疗效和即刻疗效差异不显著，相比于西药而言，针灸时效性尚无定论。最新的一项系统评价指出针灸的即刻疗效与假针刺、西药无显著差异。出现此类现象一方面源自于观结局指标不一致，疗效评定比较不具有可比性。为求更可靠的临床证据，仍需要大样本、多中心的随机对照试验的开展，从不同的观察治疗与多项疗效结局综合评定针灸治疗时效性。

此次研究对象有较多关于针灸VS西药疗效报道，而文献质量总体不高，证据推荐程度偏低，在高质量报道中各项试验结局指标差异性而无法进行同质性比较。面对偏头痛不同阶段，临床工作者应因时用药，针灸操作也应辨证施治及因人而异。故此在临床设计上一方面要遵循临床试验设计的严谨性与科学性，考虑疾病不同阶段选择合理的诊疗方案。另一方面对疗效理解不能局限于有效率或当前症状体征，也要顾及患者的生存质量、心理状态，以此达到综合分析，同时针灸联合西药复合干预措施的优效性或是等效性也是临床值得关注的热点。

本次证据评价标准及方法相比于既往研究有所改进，方法学评价采用改良Jadad量表，证据评价运用“新五级”标准。但在2014年更新的针灸治疗偏头痛临床实践指南［30］中强调采用GRADE作为证据质量评价体系，GRADE区别于其他评价方式在于证据质量判断是证据体［31］，并且作为当前证据分类分级的国际最高标准，这是也是日后力求研究科学性与证据推广性的中值得参考之处。