超声对帆状胎盘的产前诊断价值

李文帅

（北京市顺义区妇幼保健院〈北京儿童医院顺义妇儿医院〉超声科 北京 101300）

帆状胎盘即脐带帆状附着，是指脐带附着在胎盘边缘以外的游离胎膜上，脐血管在胎膜中走形一段距离后再进入胎盘[1]，是一种少见的脐带附着异常。帆状胎盘可导致妊娠不良结局，尤其是合并血管前置，围生期死亡率明显增加[2]。本研究通过回顾性分析50例帆状胎盘患者的产前超声诊断及临床资料，分析产前超声在帆状胎盘诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2021年6月于北京市顺义区妇幼保健院行产前超声检查并经分娩后临床诊断的50例帆状胎盘病例作为研究对象。孕妇年龄（22～43）岁，平均（31.0±4）岁；其中初产妇28例，经产妇22例。分娩孕周（34+1～41）周，平均（38.0±1.6）周。双胎妊娠3例。

1.2 方法

使用GE Voluson E10、GE Voluson E8等型号彩色多普勒超声诊断仪，经腹部超声检查采用凸阵探头，探头频率3.5 MHz～5.0 MHz；经阴道超声检查采用腔内探头，探头频率6 MHz～9 MHz。选择胎儿检查模式，对胎儿及其附属物进行系统超声检查，特别是注意脐带插入胎盘的位置，以此为中心探头旋转360°观察脐带插入点与胎盘的关系，并追踪脐血管走行。常规观察宫颈内口附近有无血管回声，必要时嘱患者充盈膀胱，并使用彩色多普勒及频谱多普勒判断是否为脐血管血流。若因胎儿遮挡脐带插入点显示不清时，可嘱孕妇活动0.5小时后再次检查。若经腹部超声检查显示不清时，可经孕妇同意后行经阴道超声检查。

1.3 超声诊断标准

帆状胎盘超声诊断标准[3]：脐带入口附着于周围游离胎膜上，未附着于胎盘上，声像图特征表现为脐带入口沿胎膜走行一段后分成数支血管进入胎盘。球拍状胎盘超声诊断标准：脐带入口位于胎盘上，距胎盘边缘≤2.0 cm。血管前置：脐带血管位于胎先露前方跨越宫颈内口或接近宫颈内口[4]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 产前超声诊断与产后临床诊断结果对比

经剖宫产术后或阴道分娩后临床诊断帆状胎盘50例，包含3例双胎妊娠，其中产前超声诊断帆状胎盘33例，超声诊断符合率66%（33/50），同时合并血管前置6例。50例帆状胎盘中误诊9例，误诊率18%（9/50），漏诊8例，漏诊率16%（8/50）。帆状胎盘合并血管前置超声诊断符合率100%（6/6）。漏诊病例中1例为双胎妊娠。9例误诊病例均误诊为球拍状胎盘。见表1。

表1 超声诊断帆状胎盘结果（例）

2.2 高危因素分析

50例帆状胎盘中，有宫腔操作史9例（9/50，18%），有剖宫产史5例（5/50，10%），体外受精—胚胎移植术后8例（8/50，16%），双胎妊娠3例（3/50，6%），见表2。

2.3 终止妊娠方式及围产儿结局

50例帆状胎盘中，经剖宫产终止妊娠31例（31/50，62%），选择阴道分娩18例（18/50，36%），1例因胎儿双侧侧脑室增宽于妊娠中期引产。除1例新生儿生后1分钟Apgar评分9分（肤色减1分），5分钟Apgar评分10分外，余新生儿生后1分钟Apgar评分均为10分。49例存活新生儿中有3例合并畸形，1例内脏反位，1例多囊性肾发育不良，1例房间隔缺损。见表2。

表2 高危因素及不良妊娠结局

3 讨论

帆状胎盘是指脐带附着于胎盘实质以外的游离胎膜上，脐血管在胎膜上走行一段距离后再进入胎盘实质[1]。这些在胎膜上爬行的血管位于宫颈内口上方2 cm范围内，并且位于胎先露的前方，即为血管前置。目前对于帆状胎盘的发生机制尚不明确。据文献报道，大多数学者认为部分子宫内膜受损使脐带附着部位营养或血供缺乏，而向周边营养丰富部位迁移，原脐带附着部位逐渐萎缩退化为平滑绒毛膜，形成脐带帆状附着[5-6]。新近研究表明，随宫腔操作手术的增多，宫内膜受损，帆状胎盘的发生率有所增加[6]。本次研究的50例帆状胎盘中，有宫腔操作史9例，占比18%，与文献报道一致。另据李雪艳等[7]报道，试管婴儿、双胎妊娠等为帆状胎盘的相关危险因素，本研究中体外受精—胚胎移植术后8例，占16%，双胎妊娠3例，占6%，与文献报道一致。

脐带帆状附着是形成血管前置的主要原因，近90%的血管前置伴有帆状胎盘[8]。产前正确诊断血管前置，胎儿存活率可达97%；未在产前正确诊断的胎儿存活率显著降低[2]。本研究中，有6例帆状胎盘合并血管前置，均在产前获得明确超声诊断，并在产科医生指导下行择期剖宫产术终止妊娠，围产儿预后均良好。

本研究中，9例误诊病例均误诊为球拍状胎盘。帆状胎盘与球拍状胎盘的鉴别[9]：帆状胎盘是脐带附着于胎盘实质以外的胎膜上，脐血管于羊膜与绒毛膜间走行一段距离后入胎盘，不与胎盘实质相连；球拍状胎盘脐带入口位于胎盘实质内，入口距胎盘实质边缘≤2 cm。二者的鉴别需要超声医生从多个角度仔细扫查胎盘脐带入口，以避免误诊。

帆状胎盘的分娩方式可影响围产儿结局。多数妊娠合并帆状胎盘围产儿结局良好，另有研究认为帆状胎盘与胎儿生长受限、新生儿Apgar评分降低、早产、新生儿死亡等不良妊娠结局有一定相关性[10]。目前在临床上，脐带帆状附着并不是剖宫产终止妊娠的绝对指征。对于脐带插入点位于宫底或宫体中上部的孕妇，阴道分娩过程中挤压脐血管或致使其破裂的可能性较小，对分娩过程及胎儿预后无明显影响；但对于脐带附着位置较低甚至合并血管前置的孕妇，经阴道分娩的危险性显著增加，需适时行择期剖宫产术终止妊娠[8]。在本研究中，62%的病例行剖宫产术终止妊娠，36%的病例经阴道分娩。另有1例因胎儿畸形于妊娠中期引产。除1例围产儿生后1分钟Apgar评分9分（肤色减1分），5分钟Apgar评分10分外，其余围产儿结局均良好。由此可见，帆状胎盘并不是剖宫产的绝对指征，产科医生需根据孕妇临床表现及超声检查，适时临床干预，降低围产儿死亡率。

本研究的50例帆状胎盘中，有4例合并胎儿畸形，其中1例因胎儿双侧侧脑室增宽于中孕期引产，另外3例分别合并内脏反位、多囊性肾发育不良及房间隔缺损。国外有学者[9-10]报道帆状胎盘与胎儿畸形的发生有关，但这种畸形大多是胎儿局部变形，这与本研究以及薛梦玲的研究并不一致。另外，李雪艳等[7]的研究中也发现帆状胎盘组胎儿畸形发生率虽高于非帆状胎盘组，但差异并无统计学意义。因此，对于帆状胎盘是否与胎儿畸形的发生有相关性，还需更多临床数据进一步研究。

4 结论

综上所述，超声是产前诊断帆状胎盘的有效及首选检查方法，产前超声准确诊断帆状胎盘及血管前置，可指导临床适时正确干预，改善围产儿结局。