超声引导经皮肾穿刺活检操作技巧经验分析

张美华，臧秀娟（通讯作者）

（1上海市松江区中心医院超声科 上海 201600）

（2上海市松江区中心医院肾内科 上海 201600）

经皮肾穿刺活检术是目前临床上广泛应用的穿刺技术，其对弥漫性肾脏疾病的病理分型、继发性肾病的鉴别，治疗方案及其疗效判定具有重要意义[1]。但作为一种有创性技术，肾穿刺活检术仍能产生血尿和肾周血肿等并发症[2]。本文回顾分析586例超声引导下经皮肾穿刺活检术，旨在总结探讨穿刺操作技巧经验，以提高肾穿刺成功率及减少并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文586例肾病患者，均为2009年12月—2020年12月我院肾内科住院患者，其中男332例，女254例，年龄17～81岁，平均43岁。所有患者排除穿刺禁忌证。

1.2 术前准备

1.2.1 实验室检查 检查血常规、凝血功能和肾功能，排除凝血功能障碍；尿常规，怀疑有尿路感染时应行中段尿细菌培养。

1.2.2 患者准备 告知患者穿刺目的、存在的风险、并发症的防范等，令其签署知情同意书。训练患者呼吸屏气动作，有严重高血压时先控制血压，接受透析的患者穿刺前后3天暂时停用抗凝血药物。

1.2.3 仪器与装置 采用Aloka prosound α10彩超仪，意大利百胜MyLab90彩色多普勒超声诊断仪，探头为3.5C凸阵探头，频率2 MHz～5 MHz凸阵探头，自动活检枪采用BARD型可调式，射程1.5～2.2 cm。选用一次性活检针16G或18G，长度16 cm或20 cm。

1.2.4 超声检查及定位 了解双侧肾大小及肾内结构，排除穿刺活检禁忌，测量肾皮质厚度、肾下极至皮肤的距离。

1.2.5 操作方法 患者取俯卧位，腹部垫一硬枕，压迫固定肾脏，避免穿刺时肾脏退让移位。肾穿刺活检一般先选右肾，穿刺点一般选在右肾下极皮质较宽厚处并避开肾窦回声，确定穿刺点及穿刺路径后，做好体表标志。

常规消毒、铺巾，2%利多卡因做穿刺点浸润局麻，之后用尖刀破皮，将皮肤戳一深2 mm小口。

彩超定位引导下实时监视穿刺针沿引导线斜角进针，经皮肤及肾周脂肪囊，当针尖至肾下极包膜外嘱患者屏气再进针，当看到肾包膜受压凹陷形成切迹后，立即发射活检枪切割穿刺针进入肾皮质取材，然后迅速拔出针。一般穿刺2～3针。观察穿刺标本的颜色及长度，判断穿刺标本中肾小球组织的量是否足够。常规取材2条组织，长度约1.0～1.5 cm，最多切割次数不超过4次，可见10个肾小球以上者为穿刺成功。

穿刺完毕后，穿刺点用碘伏消毒，加压包扎，可用腹带包扎腰腹部，平卧休息24 h。术后严密观察血压、脉搏和尿液性状等。有肉眼血尿时，应延长卧床时间，一般在24～72 h内肉眼血尿可消失。

将穿刺标本分为三等份，分别送光镜（甲醛固定）、免疫荧光（生理盐水处理）、电镜检查（戎二醛固定），送检标本需冷藏。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0进行统计分析，计数资料用率（%）表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学差异。

2 结果

586例患者中，穿刺取材成功率99%，只有4例出现并发症为肾周少量血肿，几周后自行吸收消失。582例肾组织穿刺均有明确的病理结果。

2.1 穿刺成功率

586例患者中，穿刺取材成功率99%，其中4例因肾小球数目＜10个不能满足病理诊断要求，其余582例均有明确的病理诊断，穿刺针数最多4针，绝大多数穿刺2针，平均穿刺针数1.88针。

2.2 并发症

并发症极少，只有4例出现肾周少量血肿，几周后自行吸收消失，无严重并发症出现。

2.3 病理诊断（见表1）

表1 肾小球疾病病理类型分布

3 讨论

控制好节奏和配合是穿刺活检取得成功的核心。在开始开展肾穿刺项目前，相关超声定位医生和穿刺医师去上级医院进修学习，了解肾穿刺方法，基本固定专职超声定位医师及肾内科医生行肾穿刺术[3]。本组586例手术均是由固定的一位超声医生和一位肾内科医生操作完成的；术前对患者做好宣传工作，训练患者俯卧位时呼吸和屏气动作及心理疏导也十分重要[4]。我们在本组586例患者中，尤其患者活动度较大时，患者因紧张不能很好地做屏气动作，1～2针穿刺成功率大大降低，需要增加穿刺次数，但均未超过4针；穿刺定位和方法也是穿刺成功的关键[5]，本组586例穿刺目标均选择为右肾下极皮质，因为该处肾皮质最多，肾小球密集，取材所得肾小球数目较多，并能避开肾脏大血管且不易进入肾盂、肾盏，减少了出血并发症[6]。穿刺方法我们采用彩超实时引导经皮肾斜行进针式，斜行进针方法可以增加穿刺针经过肾皮质长度，取得肾小球数目多，而不易损伤肾髓质，成功率高，并发症少[7]。每例穿刺时，一定要清晰显示穿刺针，当针尖至肾包膜外3 mm时嘱患者屏气，针尖再进入肾包膜处向下轻压，使肾包膜呈轻微凹陷状时把握时机，及时击发，迅速进针至靶目标内部，在瞬间内完成切割组织，快速拔出穿刺针，完成穿刺活检过程，做到稳、准、快。一定要看到局部肾包膜有凹陷后，才不易飘针，再发射自动活检枪，这样几乎成功率100%，从而取得满意的肾组织。如果虽然看到针尖到达肾包膜但肾表面没有凹陷而发射枪，这样取材短不够或者没有取材，增加穿刺次数。穿刺次数的增加势必加大组织损伤的程度，而且，增加穿刺次数对提高活检成功率的意义也不大，因此，在实际操作过程中需要避免无谓的增加穿刺次数。因采用斜角进针，针道与声束成角，且针尖部经过磨砂处理，对超声波形成漫反射，因此穿刺针可在屏幕上显示为强回声，可以清晰观察到针尖的位置，通过超声实时引导，穿刺针逐层突破皮下脂肪、肌肉、肾周脂肪囊，到达距离肾包膜0.3 cm处时暂停继续进针，再次评估、确认穿刺安全及成功率，并告知患者调整呼吸节奏，配合屏气，继续进针至肾包膜后，快速激发活检装置，弹射切割，枪响后立即拔针，嘱患者正常呼吸，整个过程应流畅，手掌用力按压穿刺部位。经放大镜初步评估取得肾组织标本，术中根据需要决定是否再次穿刺，术后肾组织条固定、送病理。超声定位医师与穿刺医生相对固定搭档，配合熟练，可以使穿刺过程更顺畅；肥胖、肾脏位置过高的患者，穿刺时需要患者大力吸气，此时呼吸幅度难以控制，不容易获得满意的穿刺路径，改变传统穿刺目标应选择肋间隙进针穿刺侧面肾皮质，提高穿刺成功率减少并发症的发生；高血压和急性肾功能不全患者在穿刺活检前必须纠正，有文献报道[8]，高血压和急性肾功能不全是肾穿刺并发症高危因素，本研究中有6例术前收缩压大于160 mmHg，15例急性肾功能不全患者，均得到较好纠正，术中及术后未出现严重并发症。

经皮肾脏穿刺活检可采用穿刺探头或穿刺架进行引导，也可采用未安装穿刺架的普通探头。前者虽然有很高的定位准确性，但也有其不足，价格较贵，消毒费时，灵活性较差，且影响直接观察。本组病例均未安装穿刺架的普通探头引导穿刺活检，不仅克服了专用穿刺探头或者附加穿刺架的探头带束的不便，而且具有满意的穿刺准确性和低并发症发生率。

综上所述，超声引导下经皮肾穿刺活检术是一种成功率高而且并发症少的方法,但穿刺成功与否，在实践中不断总结经验，并掌握好以上讨论的几点操作技巧经验总结，其中精确定位引导，定位与穿刺医生两者熟练掌握穿刺操作并密切配合是穿刺成功的关键因素。