基于加速康复外科理念的AIS手术患者健康教育内容构建

李方方，宋葆云，苏豫囡

(河南省人民医院 河南郑州450003)

加速康复外科(ERAS)理念指围术期对患者实行基于循证医学证据最优措施，以达到减轻手术应激反应、降低手术风险、促进患者快速康复的目的[1]。青少年特发性脊柱侧凸(AIS)在我国青少年中发病率为2%～3%，且随着矫形手术技术的提高，越来越多患者接受矫形手术治疗，以期达到永久纠正脊柱三维畸形，阻止侧弯进一步发展的目的[2-3]。与常规脊柱手术比较，该术式难度大、时间长、术中出血多、脊髓损伤风险高，而ERAS可有效减轻患者术后的应激反应，对患者的加速康复有重要意义[4]。《中国脊柱手术加速康复-围术期管理策略专家共识》中指出，健康教育是加速康复外科的重要组成部分[5]。目前，国内外对AIS手术患者健康教育的研究主要集中在形式的探索上。本研究基于ERAS理念，构建AIS手术患者健康教育内容,以期指导脊柱外科护士对AIS患者进行高效、全面的健康教育。现报告如下。

1 方法

1.1 组建研究小组 研究小组共6名成员，包括脊柱外科主任医师1名，从事骨科护理研究的主任护师1名，康复师1名，脊柱外科护士长1名，脊柱外科科研护士2名。研究小组任务有查阅文献、制定访谈提纲、确定访谈对象、遴选咨询专家、制定健康教育内容和专家函询表及分析整理函询结果。

1.2 拟定专家咨询问卷 ①在中国知网、万方、维普、Cochrane、Web of Science、Embase、Pubmed等数据库进行文献检索。中文检索词：加速康复外科；脊柱畸形/脊柱侧弯/脊柱侧凸；健康宣教/健康教育/需求。英文检索词：fast track surgery/Enhanced Recovery After Surgery；Spinal deformity/Scoliosis；education/needs；提取国内外关于AIS手术患者的健康教育内容及未满足的需求并总结归类。②访谈13名AIS手术患者的家属，访谈提纲为：a.住院期间，您想获得的健康教育内容有哪些？b.您还有其他需求或建议吗？访谈后及时整理访谈记录和录音，提取与患者需求相关的信息。③在文献研究及质性访谈基础上，初步拟定AIS手术患者健康教育内容，包括4个一级指标(入院健康教育、术前健康教育、术后健康教育、出院健康教育)、14个二级指标和54个三级指标。专家咨询问卷包括3部分。a.卷首语：包括本研究的目的、意义和填表说明。b.专家情况调查表：包括专家姓名、年龄、职称、工作年限、对本次调查的熟悉程度及判断依据。③专家意见表：包括健康教育内容条目表和修改意见栏，采用Likert 5级评分法(1分为完全不重要，2分为不重要，3分为一般，4分为重要，5分为非常重要)对每个条目进行评分。

1.3 采用德尔菲法进行专家咨询

1.3.1 专家遴选标准 德尔菲法要求遴选有权威性、实践经验丰富、理论水平较高的专家，以15～50名为宜[6]。脊柱外科医疗专家纳入标准：①从事脊柱外科临床工作10年以上；②副主任医师及以上职称；③硕士研究生及以上学历；④熟知脊柱侧弯矫形手术及ERAS相关知识。脊柱外科护理专家：①从事脊柱外科临床护理工作10年以上；②担任脊柱外科护士长3年以上；③主管护师及以上职称；④本科及以上学历；⑤熟悉脊柱侧弯围术期护理常规及ERAS相关知识。

1.3.2 实施专家咨询 以E-mail的形式向专家发放咨询问卷，问卷发放前与专家联系说明研究目的，2周内未回复者视为放弃。每轮专家咨询后，根据咨询结果和专家修改意见调整健康教育内容，形成下轮专家咨询问卷。根据薛丹丹等[7]研究，将重要性赋值均数≥4.0且变异系数≤0.25作为指标筛选标准，结合专家修改意见和研究小组讨论确定指标的取舍。经两轮专家咨询后，本研究专家意见达成一致。

2 结果

2.1 专家一般资料 最终来自全国16名医疗和护理专家参与本研究(医疗和护理各8名)。专家年龄(43.61±4.23)岁；工作年限(21.10±6.23)年；高级职称13名(81.25%)，中级职称3名(18.75%)；硕士及以上11名(68.75%)，本科5名(31.25%)。

2.2 专家积极系数、专家权威程度、专家意见协调程度 第1轮共发放16份咨询问卷，回收有效问卷15份，专家积极系数为93.75%。第2轮发放16份咨询问卷，全部回收，专家积极系数为100%。专家权威程度计算公式为Cr(专家权威系数)=(Ca+Cs)/2[8-9]。Ca表示专家对咨询内容的判断依据，本研究中Ca为0.84；Cs表示对指标的熟悉程度，本研究中Cs为0.86，计算得出Cr为0.85。专家意见协调程度用变异系数和Kendall协调系数表示。第2轮专家函询各指标的变异系数为0.00%～22.86%，一级指标满分率为100%，二、三级指标的Kendall协调系数分别为0.231和0.195，具体见表1。

2.3 专家咨询结果 经两轮专家咨询，健康教育内容指标作以下修改。①修改项目：二级指标中“检查检验注意事项”改为“检查检验相关知识”，术前健康教育中“功能锻炼”改为“适应性训练”，将“出院后活动注意事项”改为“家庭康复”。三级指标中“呼吸功能训练”改为“肺功能训练”，将“术前禁食禁水时间”改为“胃肠道准备”，将“术后体位”改为“术后卧位管理”，将“感觉运动功能自我观察及注意事项”改为“脊髓神经功能自我观察及注意事项”。将“疼痛相关知识”从术后健康教育调整到术前健康教育。②增加项目：“肌肉功能训练和关节活动度训练的目的及方法”“脊柱稳定性和脊柱活动度训练”。③删除项目：二级指标中“住院环境”“医院规章制度”“安全教育”及三级指标中“控制血糖的目的及方法”“控制血压的目的及方法”。两轮专家咨询后形成的青少年特发性脊柱侧凸手术患者健康教育内容包括4个一级指标，11个二级指标，47个三级指标。指标的重要性赋值及变异系数,具体见表2。

表2 AIS手术患者健康教育内容重要性赋值及各指标权重

续表 指标重要性赋值(分,x±s)变异系数(%)满分率(%)权重(%)4.2.2 术后活动注意事项4.63±0.6213.3968.752.194.2.3 术后上学、参加体育锻炼及剧烈活动的时间4.69±0.6012.8475.002.19

3 讨论

3.1 AIS手术患者健康教育内容科学可靠 本研究采用专家咨询联合质性访谈方法拟定健康教育内容，综合考虑脊柱外科医疗专家、护理专家、康复治疗师意见及患者需求，内容具有科学性。两轮专家咨询的问卷回收率分别为93.75%和100%，第1轮有11名(68.75%)专家提出了29条文字意见，第2轮有4名(25%)专家提出了5条文字意见，表明专家积极性高。参与研究的16名专家来自全国不同地区的三级甲等医院，且在脊柱外科领域工作年限为(21.10±6.23)年，高级职称占81.25%，硕士研究生及以上学历占68.75%，表明咨询专家在该领域具有扎实的专业知识和丰富的工作经验，有良好的代表性。专家的权威系数为0.84，专家的权威系数>0.7为可接受范围[10],说明本研究的专家权威程度较高。第2轮咨询结果一级指标满分率为100%，二、三级指标的Kendall协调系数显著性检验后差异有统计学意义(P<0.01)，表现了专家意见的协调程度较高。

3.2 AIS手术患者健康教育内容指标分析 经两轮专家咨询，本研究最终确定包括4个一级指标、11个二级指标和47个三级指标的AIS手术患者健康教育内容。第1轮咨询中删除的内容有二级指标中“住院环境、医院规章制度、安全教育”及三级指标中“控制血糖的目的及方法、控制血压的目的及方法”等，专家一致认为上述指标不具有专科特色。修改的条目有三级指标“呼吸功能训练”改为“肺功能训练”，由于术前进行呼吸功能训练的目的是改善患者肺功能，且肺功能训练除包括呼吸功能训练，也包括有效咳嗽和咳痰。“术前禁食禁水时间”改为“胃肠道准备”，由于加速康复外科提倡缩短患者禁饮食时间，并适当口服碳水化合物清饮料以提高患者的舒适度，降低胰岛素抵抗[11]。将“术后体位”改为“术后卧位管理”，将“感觉运动功能自我观察及注意事项”改为“脊髓神经功能自我观察及注意事项”。专家认为使用专业术语应严谨。将“疼痛相关知识”从术后健康教育调整至术前健康教育。术前疼痛知识教育可使患者准确评估疼痛程度,可增强患者主动要求镇痛治疗的需求[12]。增加的项目有“肌肉功能训练和关节活动度训练的目的及方法”“脊柱稳定性和脊柱活动度训练”。专家认为对患者进行肌肉、关节和脊柱稳定性和活动度的健康指导，可增加患者早期下床的可能性，促进患者快速康复。

3.3 AIS手术患者健康教育内容丰富了ERAS的内涵 ERAS理念由丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet教授于1997年提出，目的在于减少手术应激创伤，减少术后并发症，促进患者快速好转[13]。护理人员是ERAS实施过程的主要参与者，承担着评估者、教育者和执行者的角色。有研究显示，80%的患者在术前会产生焦虑，68%的患者有抑郁情绪[14]。Aydin等[15]研究表明，术前给予患者健康指导可缓解患者焦虑、抑郁等不良情绪，增强患者快速康复的信心。本研究对AIS手术患者采用ERAS围术期健康教育内容，在术前给予患者疾病相关知识、疼痛相关知识和适应性训练的指导，使患者身心在术前调整到最佳状态，充分认识疾病和疼痛，以积极的态度面对手术，增加了患者术后应对疼痛及抵抗风险的能力。其也可引导临床护士在护理实践活动中制订明确的计划和目标，提供依据和参考标准，同时建立护士和患者沟通的桥梁，使患者主动参与到快速康复活动中，树立治愈信心，最大限度发挥其主观能动性，提高ERAS实施的依从性，丰富加速康复外科的内涵。

本研究基于ERAS理念，采用德尔菲法构建了包括4项一级指标，11项二级指标和47项三级指标的AIS手术患者健康教育内容，科学可靠，为临床护理工作提供了依据和参考标准，实用性强，丰富了加速康复外科的内涵。随着医疗理念的更新和发展，该健康教育内容仍需在实践中进一步修订和完善。