创伤性颈动脉假性动脉瘤行覆膜支架植入治疗1例

杨 亮， 姚双龙， 胡世兵， 包玉晴， 傅晓明， 陈道琴， 王万花， 顾玉明

1 临床资料

患者男，45岁。因“右侧颈部外伤后疼痛伴出血10 min”于2019年9月入院。查体：血压66/46 mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率45次/min，神志清楚，面色苍白，右侧颈部近锁骨窝处可见约3 cm不规则伤口，出血明显，中度污染，伴右侧颈部包块，气管受压左偏，呼吸轻度受限。急查CT示右侧颈部软组织肿胀伴积血、积气，颈椎未见骨折，急诊备血输血、扩容升压、常规抗感染治疗、局部压迫止血，体征平稳后，全麻下行右侧颈部清创术及颈内静脉分支结扎术，术后1 d复查CT提示右侧颈部软组织肿胀积气、积血，甲状腺右叶区域混杂密度影，范围较前增大，术后6 d患者自觉颈部肿胀较前加重，伴轻度呼吸困难，右侧颈部可见搏动性包块，可闻及血管杂音，行头颈部CTA示右侧颈总动脉创伤性假性动脉瘤，当天于DSA室在全麻下行颈动脉及脑血管造影，可见右侧颈总动脉起始段动脉瘤，动脉瘤形态不规则，对比剂填充及排空延迟，余血管未见明显异常，精确定位后行Viabahn覆膜支架（8 mm×50 mm，Gore公司，美国）植入术，后予球囊（8 mm×60 mm）后扩，术后即刻造影复查见动脉瘤消失，载瘤动脉通畅。术后患者颈部包块逐步缩小至消失，予以抗血小板治疗，随访6个月，支架通畅，未出现支架植入后相关感染和神经功能缺失。

2 讨论

创伤性颈动脉假性动脉瘤常见于交通伤、钝器伤、锐器穿通伤和医源性损伤，其发生率占头颈部损伤患者的13%～39%［1］，其本质为血管壁全层损伤或动脉破裂出血后被周围组织包裹形成局限性血肿，周围机化、纤维化形成瘤壁，早期破裂出血发生率可达30%［2］，表现为颈部搏动性包块、反复鼻出血、颈部血管杂音等。此类患者多为外伤所致，常伴有骨折、组织损伤出血等多发伤表现，假性动脉瘤早期无明显临床表现，易被其他脏器损伤的症状所掩盖，常导致漏诊、误诊，延误及时诊治，导致致死率、致残率较高［3］。创伤患者存在以下高危因素时应进行脑血管损伤筛查：①颈椎、颅底骨折；②颈部异常杂音，颈部血肿增大，颈部软组织损伤；③不明原因的意识障碍加重，神经功能障碍无明显神经影像学损伤表现；④弥漫性轴索损伤且格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）＜6分［4-5］。本例患者早期诊断考虑甲状腺挫伤伴血肿形成，未及时行头颈部CTA或脑血管DSA检查明确诊断。

目前创伤性颈动脉假性动脉瘤常用治疗方法为动脉瘤夹闭术、动脉瘤包裹术、载瘤动脉球囊或弹簧圈闭塞术。随着介入材料及技术的发展，血管内治疗已用于颅内创伤性假性动脉瘤，并取得的满意疗效［6-7］。既往弹簧圈辅助支架闭塞假性动脉瘤曾得到大多数学者的认同［8-9］，但存在假性动脉瘤及血肿的吸收缩小导致弹簧圈移位、动脉瘤复发及再出血，进入载瘤动脉导致血流动力学改变致神经功能缺失等并发症。覆膜支架腔内隔绝术是最理想的治疗方法，既能封堵颈动脉破口防止假性动脉瘤破裂出血，又能保持载瘤动脉通畅并且减少占位效应防止神经功能缺失等并发症，文献报道近远期疗效较好［10］。本例患者右侧颈总动脉起始段假性动脉瘤行覆膜支架植入，术后即刻造影示假性动脉瘤不显影，载瘤动脉通畅，随访中未出现并发症，近远期疗效较好。

图1 诊治经过图像

对于存在创伤性脑血管损伤的高危患者，临床医生应警惕存在假性动脉瘤的可能，做到早期诊断、及时治疗，降低致死率、致残率。覆膜支架腔内隔绝术是治疗颈动脉创伤性假性动脉瘤的首选有效治疗方法。