以日记为载体的认知行为干预对ICU后综合征患者创伤后应激障碍及生活质量的影响

朱 琳

（南华大学附属长沙中心医院，湖南 长沙 410000）

目前，发达国家（如英国、美国、澳大利亚等）的ICU患者转出率为75%～89%[1]，虽然医疗技术不断进步，ICU相关治疗保障了患者的生命，病死率显著下降，但是ICU患者依然存在不同程度的心理、认知及生理障碍[2]。罗利等[3]的研究结果显示，患者转出ICU后，63.4%存在一定的PTSD症状；姚丽等[4]对128例ICU出院患者进行随访，结果显示，出院后患者的生活质量得分偏低，远低于常模，而这些问题可能持续到出院后5～15年[5]。ICU 后综合征（Post-Intensive Care Syndrome，PICS）最早由美国危重症学会提出，是指ICU患者转出重症监护室后，其心理、生理及认知方面新出现或者加重的一系列功能障碍，而这一系列功能障碍在患者出院后将对其和家属造成一定影响[6]。以日记为载体的认知行为干预是在患者入住ICU期间情况的记录载体，帮助患方在出院后获取真实信息而重建真实记忆，研究者通过调整患者认知重构的内容来进行针对性的行为训练。本研究将借鉴罗利等[3]的研究，探讨该方法对ICU患者的影响，效果较好，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法，从湖南省长沙市某三级甲等医院重症医学科抽取2018年2月—11月预期寿命≥6个月的ICU患者为研究对象。纳入标准：（1）信息管理系统中病例信息完整者；（2）入住ICU停留48 h及以上并行机械通气治疗，转归结果为生存；（3）长期居住在长沙市的患者；（4）患者及其家属表达及沟通能力正常且知情同意。排除标准：（1）合并有重大精神疾病史或存在重度残疾患者；（2）正在接受姑息治疗的患者。共纳入符合以上标准的患者92例，成功随访患者78例，其中男34例，女44例，平均年龄（45.27±4.23）。研究者根据患者的住院号按照随机数字表法将其分为对照组（39例）和干预组（39例），两组患者年龄、文化程度、婚姻、医保类型等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），基线资料均衡可比。

1.2 方法

1.2.1 研究工具（1）一般资料问卷。研究者自行设计，内容包括患者性别、年龄、学历、居住地、婚姻、ICU停留时间、联系方式、医疗费用支付方式等。（2）生活质量。采用Ware等[7]编制的健康调查简表（SF-36），包括8个维度（生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能和精神健康），维度得分0～100分，总分=（所有项目分数之和/理论总分）×100，分数越高表明患者生活质量越高。该量表各维度的Cronbach’s α均大于0.76，总体重测信度0.90。（3）创伤后应激障碍。采用1994年美国创伤后应激障碍（Post-Traumatic Stress Disorder，PTSD）研究中心行为科学分部编制、姜潮等翻译引入的中文版创伤后应激障碍症状清单平民版（PCL-C）[8]，共3个维度：再体验、回避、高警觉，分别有5个条目、7个条目、5个条目。采用Likert 5级评分法，根据自我对创伤性事件的感受从“1=无”到“5=严重”依次计分，得分范围17～85分，分值越高，患PTSD可能性越大，得分≥38分为阳性。中文版具有良好的信效度，Cronbach’s α 系数为 0.88～0.94。

1.2.2 研究方法（1）对照组。给予常规健康教育及随访，患者住院期间的护理措施与干预组相同，第一次评估后护士给予其针对性的电话随访式延续性护理，转出后的第一次随访主要是对其住院期间的治疗及护理过程进行简要回顾；于第一次电话随访后的每日进行常规随访，主要内容包括疾病恢复指导、用药护理、心理护理等，时间同干预组，为1周，之后随访频次调整为每周1次。以第1个月的评分结果作为基准线（即干预前水平），第3个月的得分结果作为干预后水平。（2）干预组：在对照组的基础上进行，具体步骤如下：①成立干预团队：参考Locke等[9]的循证实践，结合现状，组建一支由重症医学科护士长、医生、护士在内的干预团队（包括2名研究生），其中护士长为组长。②日记载体信息的记录：参考Jones等[10]的要求，由组长对组员全员统一培训，团队成员集体讨论决定，日记内容以“了解我”开头，记录患者的个人信息，如姓名、出生日期、居住地等，并有留白处以记录其他细节及患者入住ICU期间的照片，每天准确记录患者在ICU期间的生活、治疗、护理过程及进行特殊治疗操作时的情绪波动情况，发生重大变化时需拍摄照片。其余内容包括ICU后综合征的定义、ICU转出后的过渡护理措施、出院过程等。③以日记为载体的认知行为干预的应用：于ICU患者转出1个月后，责任护士与2名研究生通过访视评定其生活质量及创伤后应激障碍状况。评估后再次电话联系，并与患者及其家属建立微信联系，考虑到实施的连续性及可操作性，均选长期居住在长沙市的患者。安排护士通过微信方式将日记载体的内容和照片发送给患者，引导患者回忆其住院期间的情况，连续回忆1周。然后每周电话随访，提醒患者阅读微信中的日记与照片信息，进行ICU住院记忆重构，患者出院3个月后再次访视，进行生活质量水平及PTSD发生情况的评定。

1.2.3 统计学方法 采用双人核对录入数据，统计学分析采用SPSS19.0软件，计量资料用（±s）表示，计数资料用例数、率进行描述，采用两独立样本t检验比较干预前后对照组和干预组生活质量及创伤后应激障碍得分情况，采用χ2检验比较两组患者干预前后PTSD的阳性率，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU转出患者1个月时生活质量及创伤后应激障碍得分

ICU患者转出1个月时，生活质量总分为（59.46±0.62）分，创伤后应激障碍总分为（40.26±6.07）分，PTSD阳性率为62.8%。

2.2 干预前后两组患者生活质量得分比较

干预前，两组患者生活质量各维度得分及总分差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，干预组生活质量各维度得分及总分均高于对照组（P＜0.05），见表1～3。

表1 干预前两组患者生活质量各维度得分比较（±s，分）

表1 干预前两组患者生活质量各维度得分比较（±s，分）

组别对照组干预组t P n 39 39生理功能69.62±1.31 69.28±2.06 0.851 0.397生理职能32.85±2.13 32.87±2.12-0.053 0.958躯体疼痛65.11±2.36 65.79±1.88-1.433 0.156一般健康状况47.62±2.05 46.97±2.43 1.259 0.212精力51.00±2.00 50.59±1.83 0.945 0.348社会功能70.21±1.78 70.05±1.67 0.451 0.653情感职能78.79±1.38 79.44±1.76-1.791 0.077精神健康60.64±1.83 60.51±2.14 0.285 0.777

表2 干预后两组患者生活质量各维度得分比较（±s，分）

表2 干预后两组患者生活质量各维度得分比较（±s，分）

组别对照组干预组t P n 39 39生理功能71.95±1.69 80.28±1.80-21.107 0.000生理职能71.28±3.66 78.69±1.49-11.723 0.000躯体疼痛69.80±1.84 79.38±1.68-24.052 0.000一般健康状况49.44±2.27 56.10±2.70-11.798 0.000精力51.64±2.01 52.79±2.50-2.245 0.028社会功能72.72±2.32 81.18±3.16-13.483 0.000情感职能79.64±2.95 81.87±3.16-3.224 0.002精神健康60.21±1.51 61.59±2.30-2.536 0.013

表3 干预前后两组患者生活质量总分比较（±s，分）

表3 干预前后两组患者生活质量总分比较（±s，分）

组别n 干预前 干预后对照组干预组39 39 t P 59.48±0.59 59.44±0.66 0.271 0.787 65.83±0.66 71.45±1.01-29.264 0.000

2.3 干预前后两组患者创伤后应激障碍得分比较

干预前，两组患者创伤后应激障碍得分及总分差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，干预组患者创伤后应激障碍得分及总分均低于对照组（P＜0.05），见表4～5。

表4 干预前两组患者创伤后应激障碍各维度得分及总分比较（±s，分）

表4 干预前两组患者创伤后应激障碍各维度得分及总分比较（±s，分）

组别n 再体验 回避 高警觉 总分对照组干预组39 39 t P 11.41±2.19 11.15±1.97 0.545 0.588 17.13±2.33 16.13±2.50 1.825 0.077 12.69±1.99 12.00±1.82 1.603 0.113 41.23±6.16 39.28±5.88 1.428 0.157

表5 干预后两组患者创伤后应激障碍各维度得分及总分比较（±s，分）

表5 干预后两组患者创伤后应激障碍各维度得分及总分比较（±s，分）

组别n 再体验 回避 高警觉 总分对照组干预组39 39 t P 10.85±1.93 9.59±1.87 2.919 0.005 15.87±2.07 13.54±2.06 4.990 0.000 11.97±1.95 9.69±1.26 6.132 0.000 38.69±5.28 32.82±4.35 5.361 0.048

干预前，对照组和干预组PTSD阳性率分别为69.23%和56.41%，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，对照组和干预组PTSD阳性率分别为51.28%和10.26%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 干预前后两组患者PTSD阳性发生情况比较[n（%）]

3 讨论

3.1 ICU后综合征发生情况及以日记为载体的认知行为干预实施的可行性

以往研究主要是对ICU住院期间的患者进行干预，而在其出院后的研究较少。而ICU前、中和后体现了以患者为中心的服务理念，有些发达国家，如美国、瑞典等开始关注ICU后患者的情感体验、情绪状态、认知功能等，而目前国内对ICU转出患者的关注度较低，现有的研究局限于出院后患者和家属的满意度电话随访，没有长期的跟踪研究[11]。叶小健等[12]研究指出，目前国外关于PICS的预防已受到医护人员的重视，并采取了相关干预措施，而国内研究报道尚缺乏。文献指出[12]，约33.3%的ICU转出者会不间断或持续出现中度甚至重度认知障碍，严重影响了患者的生活质量，并且ICU患者转出后3～6个月PTSD阳性发生率为22%～50%。本研究结果显示，ICU患者出院后1个月时生活质量总分为（59.46±0.62）分，总体处于偏低水平，与姚丽等[4]的研究结果一致。ICU患者转出后1个月时PTSD发生的阳性率达62.8%（49/78），结果与李玉香等[13]的研究一致，另外也与国外多项研究[14-15]的癌症患者PTSD发生情况结果类似。以上结果提示ICU患者的PTSD的发生率处于较高水平。因此，对ICU转出患者进行干预具有重要的意义。国外研究发现[16]，团体心理治疗在癌症患者中的应用较为成熟，但在ICU中的应用较为薄弱。Ewens等[17]通过对出院患者进行访谈，发现通过以日记为载体的认知行为干预能使患者感受到来自医护人员的支持，减轻了患者心理负担，因此，对ICU后综合征患者进行以日记为载体的认知行为干预具有可行性和创新性。

3.2 以日记为载体的认知行为干预对ICU后综合征患者的干预效果

3.2.1 以日记为载体的认知行为干预可以提升ICU后综合征患者的生活质量 本研究在常规护理的基础上引入了ICU日记法，通过对ICU患者住院期间的生活、治疗及护理过程及进行特殊治疗操作时的情绪波动情况进行记录，于患者出院后进行认知行为干预，ICU后综合征患者的生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能及精神健康均有所改善，干预后，干预组的生活质量得分较干预前有所提升，且与对照组干预后相比差异有统计学意义（P＜0.05）。患者的事实记忆与ICU治疗后生存者的预后生活质量密切相关[18]。一项瑞典的研究表明[19]，对38例ICU患者进行非随机研究，在其出院后的6、12、24和36个月的时候向患者发放生活质量问卷，结果表明，日记的使用和随访能有效提升患者健康相关的生活质量。目前国内仅有少量学者对ICU患者进行以日记为载体的认知行为干预，该干预在临床中的应用具有一定的潜力。患者在ICU住院期间的经历往往是不愉快的，而转出ICU或者出院时的应激会对其预后即生活质量有一定的影响，而以日记为载体的干预方法能够帮助患者回忆其在ICU治疗期间的事件，有助于其重构疾病的认知，帮助身体恢复，促进其功能锻炼和康复。并且以日记为载体的认知行为干预可以帮助患者了解在ICU期间的状况并理解自己的身体是如何逐渐恢复的，另外通过日记也可以加强家属与患者的沟通，促进家属了解患者的疾病情况并减轻家属的痛苦感。这种积极效应可以不断促进患者向乐观的生活方式发展，一定程度上提升其生活质量。

3.2.2 以日记为载体的认知行为干预可以降低ICU后综合征患者的创伤后应激障碍水平 本研究结果显示，干预后，干预组的创伤后应激障碍得分较干预前有所降低，与对照组干预后相比差异有统计学意义（P＜0.05）；干预组的PTSD阳性率由56.41%降至10.26%，且与对照组干预后的51.28%相比差异有统计学意义（P＜0.05）。以上结果可以有效提示以日记为载体的认知行为干预是一种有效预防PTSD发生的方法。国外一项大样本（352例）随机对照试验显示[20]：日记能显著降低ICU患者PTSD的发病率，并且该研究指出，转出ICU后1个月具有高水平PTSD症状的患者是重症监护日记的最大获益者，进而改善患者的长期结局。Ullman等研究者对388名ICU治疗后生存者和家属进行研究，结果表明，ICU日记不仅能改善患者的记忆功能，还能减轻患者家属的PTSD。另外，以日记为载体的认知行为干预与传统心理干预对比，日记较常规记录更加连贯、主观和感人，具备关怀和治疗两个作用，为患者提供了一定程度的情感支持，减轻其心理负担，是护理工作由专注操作技术转为注重人文关怀的重要体现。

综上所述，以日记为载体的认知行为干预的实施可以有效预防ICU转出患者PTSD的发生，提高其生活质量，临床医护人员及早发现并及时对ICU后综合征患者进行干预尤为重要。但是本次研究局限于一家三级甲等医院，样本量较少，可能存在一定局限性。在研究过程中笔者发现，ICU护士为患者记录日记需要额外的时间、精力，加上护理人力资源紧缺，ICU护士工作繁重，ICU日记法的实施存在较大限制。另外国内暂时缺少适合本土的理论体系，今后研究者可以继续参考国外实施模式，结合我国现状，进行多中心、大样本的研究，以进一步探索适用于我国国情的以日记为载体的认知行为干预方法。