《临证指南医案》癥瘕积聚用药规律分析

吕菲菲，魏晓玉，李艳芬，徐强

1.中国人民解放军总医院第六医学中心中医科，北京 100048；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250

清代著名医学家叶天士，不仅是温病学派的奠基人，而且精通内、外、妇、儿及五官科。在医学领域建树颇多，史书称其“贯彻古今医术”。《临证指南医案》由华岫云收集叶氏晚年医案，加以分类编辑而成，是反映叶天士临床经验及学术思想的代表作之一。积聚一词最早见于《内经》，《金匮要略》则对积聚进行了发挥并提出癥瘕。《临证指南医案》中癥瘕、积聚卷共记载医案34篇，对癥瘕积聚的临床表现、病因病机、治则治法及遣方用药都有着详细的记载。因其医案为弟子汇编，并无疗效评价，但通过查阅文献发现叶天士在治疗肿瘤方面有其独到经验，例如：清代医家俞震在《古今医案按·积块》中记载称：“予曾亲见叶先生治一妇，产后着恼，左边小腹结一块，每发时小腹胀痛，从下攻上，膈间乳上皆痛，饮食入胃即吐，遍医不效。先用炒黑小茴香一钱，桂酒炒当归二钱，自制鹿角霜一钱五分，生楂肉三钱，川芎八分，菟丝子一钱五分，水煎送阿魏丸七分，八剂而愈，次用乌鸡煎丸原方半料，永不复发。又一人疟疾补早，左胁成痞，连于胃脘，按之痛甚，用炒桃仁为君，佐以阿魏、穿山甲、鳖甲、麝香，丸服，全消。”这两个医案较《临证指南医案》叙述更为详细，且达到了治愈的标准。因是作者亲眼目睹，更为可靠。又如徐玉锦等[1]采用叶天士《临证指南医案》治疗积聚的思路运用于临床，取得了较好的疗效。此外王三虎等[2]依据潘华信、朱伟常主编的《叶天士医案大全》进行统计分析，发现肿瘤医案共有149则，其中癥瘕51则，积聚24则，肿瘤医案的复诊率为19%，较《临证指南医案》其他疾病16.96%的复诊率略高。肿瘤患者复诊有效率为37.5%，较其他医案复诊有效率为23.55%高出14%。本文试图通过对《临证指南医案》癥瘕积聚卷医案进行总结，分析叶氏治疗癥瘕积聚的用药规律，探讨其用药特点，以期为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

《临证指南医案》癥瘕、积聚卷中收录的所有医案处方。

1.2 纳入标准与排除标准

(1)选择《临证指南医案》中记载治疗癥瘕积聚的医案处方；(2)治疗处方中有明确的药物组成或明确方剂者，包括复诊的医案处方；(3)丸、散、膏剂(葱白丸、回生丹、八珍丸、小温中丸、杞圆膏、白花益母膏、泽兰膏)排除在外；(4)青葱管、羊肉、稆豆皮、老韭根、韭白归属药食同源类，其功效及归经未统一，予以剔除；新绛经考证，有茜草之说，有红花或苏木所染之丝帛之说，有降香之说[3]，无法明确，予以剔除。故剔除青葱管、羊肉、新绛、稆豆皮、老韭根、韭白这6味中药。

1.3 数据规范

中药处方的名称根据《中药学》、《中华人民共和国药典》统一药物名称，如：“鸡肫皮”统一为“鸡内金”，“广皮”、“新会皮”统一为“陈皮”，“生於术”、“焦术”统一为“白术”，“川连”统一为“黄连”，“南山楂”、“炒楂肉”统一为“山楂”，“当归须”、“归尾”统一为“当归”，“官桂”统一为“肉桂”，“小胡麻”统一为“茺蔚子”，“山甲片”统一为“穿山甲”。

1.4 数据整理与统计

运用Microsoft Excel 2003对符合要求的中药进行频次、性味、归经及功效的统计，采用二分类的量化方法处理，将每味中药按“无=0，有=1”进行赋值，从而建立原始数据库。

由2位研究者独立进行中药录入，对纳入的中药按照设计表格(中药名称、四气、五味、归经、功效)逐个登记录入，执行双人录入核对。若出现两人录入不一致，对照原文核实并修改。

2 结果

《临证指南医案》中共筛选出癥瘕积聚类医案34篇，涉及方剂43首，其中癥瘕类医案25篇，包含复诊方剂共32首；积聚类医案9篇，包含复诊方剂共11首。共统计中药78味，使用总频次275次。

2.1 中药频次分析

由表1可见，在43首治疗癥瘕积聚的医案处方中，使用频次≥5次的药物共有21味，排名前10味的药物依次为茯苓、当归、小茴香、香附、川楝子、生姜、延胡索、桃仁、白芍、吴茱萸。通过对前21味药物功效及组方特点分析，可见叶天士在《临证指南医案》中治疗癥瘕积聚时多用补法，其次为理气法和化瘀法。

表1 中药使用频数≥5次的药物分布结果

2.2 中药药味分布

由图1可见，《临证指南医案》中治疗癥瘕积聚的34首医案处方中用药以辛味最多，占32.76%(152次)，其次为苦味占27.80%(129次)，甘味占25.86%(120次)，淡味占4.96%(23次)，酸味占4.53%(21次)，咸味占3.66%(17次)，涩味占0.43%(2次)。

图1 处方中药药味分布图

2.3 中药药性分布

由图2可见，78味中药中，使用温性药频次最多，占49.09%(135次)，其次平性药占22.22%(64次)，寒性药占21.03%(60次)，热性药占5.95%(15次)，凉性药占0.40%(1次)。

图2 处方中药药性分布图

2.4 中药归经分布

由图3可见，《临证指南医案》中治疗癥瘕积聚医案处方中中药归经，十二正经皆有涉及，通过对比频次及频率，发现归属脾经药物最多，占20.57%(166次)，其次为肝经，占18.09%(146次)，胃经占14.50%(117次)，心经占12.64%(102次)，肾经占9.42%(76次)，肺经占8.55%(69次)，胆经占3.47%(28次)，大肠经占4.34%(35次)，膀胱经占3.10%(25次)，三焦经占2.35%(19次)，小肠经占2.23%(18次)，心包经占0.74%(6次)。体现叶天士在治疗癥瘕积聚时多从脾、肝、心、胃来论治，注重肝、脾、胃在全身气机调节中的作用，以及注重心、肝在调节血脉流通中的作用。

图3 处方中中药归经分布图

2.5 中药功效分布

由表2可见，从中药功效分布上来看，以归属理气药、补血药、利水消肿药、温里药、活血药等为主，可以看出叶天士在治疗癥瘕积聚时，用药上以理气药为主，重在调理气机，其次或辅以补血、补气、活血、温里等药物。

3 讨论

3.1 癥瘕积聚的认识

现代认为癥瘕积聚是以手触摸到腹内有结块为主要临床表现，伴有或痛或胀的主要临床症状为主的一类病症。在现代医学中，部分可归属于腹盆腔肿瘤。除以结块为主要表现外，叶天士在《临证指南医案》中亦对癥瘕积聚的兼夹症做了记录，如：昼夜剧痛、瘀浊吐出、肢节寒冷、少腹满胀、少腹疼痛、右胁胀痛、胃脘心下痛、中脘胀痛、腹痛拒按、呕吐涎沫、大便不爽、闭经、久泻等，描述细致，对于临床具有指导和鉴别意义。34篇医案中，据记载大部分发病部位在腹盆部，且病变为有形质块，古称之为癥瘕积聚，部位及病症表现类似于现代腹盆腔肿瘤，根据医案中记载的临床表现，可能但并不局限于有肝癌、大肠癌、卵巢癌、子宫内膜癌及原发或继发的腹壁肿瘤等。

表2 《临证指南医案》中治疗癥瘕积聚医案处方中中药功效统计结果

对于癥瘕积聚，考其源流，“癥瘕”一词最早出现在张仲景的《金匮要略》中，“积聚”一词最早可见于《黄帝内经》中，因于病因、病位、形状的不同，发展出“七癥”“五积”“八瘕”之说[4-5]，后世也多有“癥瘕”“积聚”等专篇论述，至清代时期，对于癥瘕积聚的认识已较为丰富、全面，因而对于癥瘕积聚的论治，叶天士多能上承前贤，如医案多见“仲景有缓攻通络方法可宗”、“观东垣五积，必疏补两施”、“昔洁古东垣辈，当仿之”、“自难经分出积者阴气也”、“后巢氏病源”、“仿朱南阳之意”、“用丹溪小温中丸”、“议用河间法”等论述，其善于集诸家之长，遣方用药多有渊源可循。

在癥瘕积聚的病因病机认识上，《内经》主于寒[6]，《伤寒杂病论》主于痰瘀及正虚[7]，《中藏经》主于虫[4]，《景岳全书》主于情志和内虚[8]，《济阴纲目》主于伤食生痰及瘀血[9]，《妇人大全良方》主于寒与瘀[10]，《李东垣医学全书》主之于正虚和阴火[11]。诸家各有特色，及至当代，即是多从寒凝、热毒、气滞、痰浊、瘀血、正虚来辨证论治。而《临证指南医案》却未专篇论述癥瘕积聚之病因病机，但从其医案中可以窥知一二，如“嗔怒强食，肝木犯土”、“阳微，阴浊乃踞”、“疟邪久留，结聚成形”、“脾胃受伤，积聚内起”、“食物失和，气滞酿湿，六腑滞浊为之聚”、“湿胜脾胃，向有聚积”，“浊阴气聚成瘕”、“气滞血瘀，皆因情志易郁”、“惊忧嗔怒，致动肝木，乘其中土”、“病由肝失畅达，木必传土，胃气受侮”、“肝气不疏，厥阴滞积”、“恼怒病发，厥阴肝木郁遏不疏”，但其论总以肝木郁、脾胃被伤字眼为最多，以浊阴湿气次之。除此之外，在文中亦是常见“久痛入络”、“病仅阻在脉”、“阴邪聚络”、“初为气结在经，久则血伤入络”、“病在奇脉”、“冲脉为病”、“经脉络中交病”等，叶天士在继承前贤经验的基础上，创新性的首倡络病论及奇脉病论的理念[12-13]。

3.2 用药分析

从以上用药规律统计结果来看，在中药归经上，十二正经皆有涉及，通过对比频次及频率，发现归属脾经药物最多，其次分别为肝经、胃经，与其在癥瘕积聚病因病机上的认识是相一致的。同样在药物的运用频次上，排名前5味的药物依次为茯苓、当归、小茴香、香附、川楝子，其中茯苓、当归、小茴香安土，香附、川楝子泄木，与医案中常提及的安土、泄木之治法交相呼应。也可体现出叶天士在治疗癥瘕积聚时，用药上以理气药为主，重在调理气机，其次或辅以补血、健脾益气、活血、温里等药物的遣方用药思路。在中药药味运用上，辛味和苦味药物占比居首，药性上又以温性药最多，表明叶天士在治疗癥瘕积聚时多选用辛温药物，赖其辛通、温散之功，辛、温以通络，辛、温为络病开通之正治，通过辛润通络、辛开苦降、肝升胃降，调理气机，带动全身气血的畅通，达到消散癥瘕积聚的目的。另外甘味药物占据1/4，甘以扶脾，体现了叶天士治疗癥瘕积聚时不仅注重理气以祛邪，而且还注重补虚以扶正，常攻补不离，或是先攻后补，抑或又是攻补兼施，时时注意“顾护脾胃之气”。

4 结语

叶天士治癥瘕积聚多从肝脾调治，以辛开、温散，辅以苦降为主，调畅脏腑气机升降；佐以健脾、和血，攻中有补，攻补结合。

古代医籍记载的“癥瘕积聚”，可能包含了一部分腹盆腔恶性肿瘤疾病。在《临证指南医案》中，叶天士认为其病因多为肝木郁、脾胃被伤，反复提到情志致瘤，对于情志致瘤的记述，最早可追溯到《黄帝内经》，其载有“若有所大怒……积于胁下，则伤肝”、“内伤于忧怒，则气上逆……而积皆成矣”，且现代诸多研究也表明不良的情绪与肿瘤的发生及预后呈正相关[14]，因而在治疗中，叶天士注重疏肝理脾，善用辛开苦降法以调节气机升降，不专于消积散结，而结聚自散。在病机上多见气滞血瘀，浊阴痰湿留滞，甚则入络，经脉络中交病等论述，与现代对肿瘤病机的认识是基本一致的。叶天士在用药上善用辛温开通药物为其一大特色，赖络脉开通，气血方得流畅周身。且治疗时注重攻补兼施，扶正祛邪，以上这些宝贵的临床经验，可能对于现代腹盆腔肿瘤的治疗具有一定的参考意义。