超声引导下双侧腹直肌鞘联合腹横肌平面阻滞在腹腔镜阑尾切除术后的镇痛效果观察

黄少涛 杨伟雄 林映红 张小艺

任何年龄段均可发生阑尾炎,尤其以20～30 岁的青壮年群体较为常见,发病率可占40%左右［1］。阑尾的解剖特点使其容易管腔阻塞或血供终止而引起阑尾坏死,并发细菌感染,造成阑尾炎。大部分阑尾炎需行手术治疗,而腹腔镜是较开放性手术而言更具优势的一个手术方案。腹腔镜手术创伤小,益于术后更好的恢复。无论采取何种手术方案,术后均存在不同程度的疼痛,腹腔镜手术也不例外［2］。现阶段,最常应用于术后镇痛的为静脉自控镇痛,因无法控制患者给药剂量和次数,往往存在诱发恶心、过度镇静等不良反应的风险［3］。故,临床上急需一种安全有效的镇痛方式。在超声引导下行腹直肌鞘联合腹横肌平面阻滞已应用于胃癌根治术后、腹腔镜全子宫切除术后镇痛,并且获得了令医患共同满意的镇痛效果［4］。腹横肌平面阻滞无法满足腹部正中部位手术区域的镇痛,因此使得临床上镇痛推广应用受限［5］。但是,以上两种阻滞方式均存在不同程度的镇痛作用,基于此,作者将其应用于腹腔镜阑尾切除术后患者,探讨哪一种阻滞方式更具优势,旨在为临床操作提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经院内医学伦理委员会批准,选取本院2019年6月～2020年12月收治的90例行腹腔镜阑尾切除术患者作为研究对象,纳入标准［6］：①均行腹腔镜下阑尾炎切除术者；②均已实施全身麻醉(全麻)者；③年龄18～60 岁,体重40～70 kg 者。排除标准：①本研究药物过敏者；②伴凝血功能障碍者；③伴心、肝等器官严重障碍者。根据阻滞不同将患者分为A组、B组、C组,每组30例。A组男17例、女13例,平均年龄(44.81±8.51)岁,平均体重(54.71±5.32)kg；B组男16例、女14例,平均年龄(46.39±8.24)岁,平均病程(55.03±5.71)kg；C组男18例、女12例,平均年龄(45.09±8.53)岁,平均体重(55.84±5.69)kg。三组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究均已获得患者及其家属同意并签署知情同意书。

1.2 方法 三组患者均在全麻下建立人工气道,气管插管或插喉罩。首先使用盐酸右美托咪定注射液(扬子江药业集团有限公司,国药准字H20183219)40 μg 于20 min 内泵完,然后依次静脉注射丙泊酚中/长链脂肪乳注射液(广东嘉博制药有限公司,国药准 字H20133248)1～2 mg/kg、苯磺顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20060869) 0.15 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054171)0.3～0.4 μg/kg,麻醉维持使用丙泊酚中/长链脂肪乳注射液、苯磺顺阿曲库铵、盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20030197)持续静脉泵入。麻醉诱导插管成功后,A组未行任何阻滞；B组患者由富有丰富临床操作经验的专业麻醉科医师在超声引导下平脐腋中线行双侧腹横肌平面阻滞,给予0.3%盐酸罗哌卡因注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20060137)30 ml,15 ml/侧。在此基础上,C组患者平脐超声引导下联合行双侧腹直肌鞘阻滞,给予0.3%盐酸罗哌卡因注射液20 ml,10 ml/侧。手术结束后待患者呼吸和意识恢复后拔除气管导管或喉罩,送回住院部病房进行后续治疗。

1.3 观察指标及判定标准 比较三组患者T1、T2、T3、T4 时的VAS 评分、Ramsay 镇静评分、BCS 评分。

1.3.1 VAS 评分［7］VAS 评分常用的包括静态VAS、动态VAS,轻、中、重度评分分别为1～3 分、4～6 分、7～10 分,分值越高提示疼痛越明显,其中动态评分需要患者配合,嘱患者咳嗽后进行VAS 疼痛程度评估。

1.3.2 Ramsay 镇静评分［8］分别于患者T1、T2、T3、T4 时评估患者镇静水平,评分范围为1～6 分,6 分为深睡,对呼叫无反应；5 分为入睡,对呼叫反应迟钝；4 分为浅睡眠状态,可迅速唤醒；3 分为嗜睡,对指令反应敏捷；2 分为清醒,安静合作；1 分为烦躁不安。其中镇静满意和过度分值范围分别为2～4 分、5～6 分。

1.3.3 BCS 评分［9］分别于患者T1、T2、T3、T4 时评估患者舒适度情况,评分范围为0～4 分,0 分为持续性疼痛；1 分和2 分均在安静时无痛的基础上,分别为深呼吸或咳嗽时疼痛加重、轻微疼痛；3 分和4 分 分别为深呼吸和咳嗽时均无痛。分值与患者舒适度呈正比。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术后不同时间点的VAS 评分比较 三组患者术后不同时间点的静态和动态VAS 评分组内比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；C组患者T1、T2、T3 时的静态和动态VAS 评分均明显低于B组、A组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；B组患者T1、T2、T3时的静态和动态VAS 评分均明显低于A组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；三组患者T4 时的静态和动态VAS 评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 三组患者术后不同时间点的VAS 评分比较(,分)

表1 三组患者术后不同时间点的VAS 评分比较(,分)

注：与A组比较,aP＜0.05；与B组比较,bP＜0.05

2.2 三组患者术后不同时间点的Ramsay 镇静及BCS评分比较 三组患者术后不同时间点的Ramsay 镇静评分组内及组间比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。三组患者术后不同时间点的BCS 评分组内比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)；C组患者术后T1、T2、T3、T4 时的BCS 评分均明显高于A组、B组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；B组患者术后T1、T2、T3 的BCS评分均明显高于A组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 三组患者术后不同时间点的Ramsay 镇静及BCS 评分比较(,分)

表2 三组患者术后不同时间点的Ramsay 镇静及BCS 评分比较(,分)

注：与A组比较,aP＜0.05；与B组比较,bP＜0.05

3 讨论

腹壁穿刺孔是腹腔镜术后疼痛刺激的主要缘由,有效的区域神经阻滞可直接阻断刺激向中枢传输,降低患者术后疼痛程度［10］。腹壁感觉神经主要由胸 椎7 至胸椎12 及腰椎1 脊神经前支支配,相关研究指出［11］腹横肌平面阻滞的镇痛时长可为12 h,但无法满足腹部正中部位镇痛。而腹直肌鞘阻滞通过阻滞其所在部位的神经,可以发挥镇痛和肌松的作用,但只限于腹部正中部位,与药物无法扩散向外侧有关［12］。本研究采用腹直肌鞘联合腹横肌平面阻滞,可弥补这一弊端。加之,利用超声可视化点位技术可极大的降低传统阻滞方式所造成的不良反应,超声引导下进行阻滞操作更具安全性［13］。

既往传统区域阻滞是通过解剖位置进行定位,凭借麻醉医师的手感评估肌肉突破感确定穿刺成功,但效果难以确保。目前,利用超声可视化技术进行定位,操作过程中可实时动态观察穿刺针的进针位置和药物扩散情况,保障了操作安全性和提升阻滞成功率。本研究行区域阻滞时所采用的罗哌卡因为长效酰胺类局麻药,具备镇痛和麻醉双重作用,且镇痛效果显著高于利多卡因,B组和C组患者均未出现毒副作用。注入相同体积浓度的局部麻醉药物时,腹直肌鞘区域阻滞通过腹壁感觉神经支配位置走行于腹直肌及其后鞘的空隙,同时穿行并分布支配腹直肌及其前鞘相应的皮肤、肌肉区域,较腹横肌平面阻滞而言阻滞腹壁神经范围广,加之本研究采用腹直肌鞘联合腹横肌平面阻滞的效果更全面,使患者无论静态痛还是动态痛均优于单纯腹横肌平面阻滞者。C组患者采用联合区域阻滞行腹壁切开时,未出现应激现象,而A组和B组患者均出现不同程度的应激现象,且并未发现联合阻滞发生麻醉延迟的现象,由此可见,联合阻滞效果明显优于腹横肌平面阻滞效果。罗瑶等［14］研究发现,开腹结直肠癌术后镇痛采用超声引导下双侧腹横肌平面阻滞复合腹直肌鞘阻滞对患者术后镇痛作用明显,试验组术后4、8、16 h VAS 评分均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05),同时还缩短早期患者下床时间,促使术后恢复。刘松彬等［15］研究发现,腹腔镜下行胆囊切除术者应用双侧腹直肌鞘联合腹横肌平面阻滞有助于降低术后2、6、12 h VAS 评分,同时并未增加不良反应的发生,具备一定的安全可行性。

本研究结果显示,C组患者T1、T2、T3 时的静态和动态VAS 评分均明显低于B组、A组,差异具有统计学意义(P＜0.05),说明腹直肌鞘联合腹横肌平面阻滞在减轻患者术后12 h 内的静态痛和动态痛方面更具优势；B组患者T1、T2、T3 时的静态和动态VAS 评分均明显低于A组,差异具有统计学意义(P＜0.05),提示腹横肌平面阻滞患者术后12 h 内的镇痛效果优于无任何阻滞措施者；三组患者T4 时的静态和动态VAS 评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。考虑和患者术后24 h 疼痛程度好转有关,与目前报道大致相符。三组患者术后不同时间点的BCS 评分组内比较,差异具有统计学意义(P＜0.05),C组患者术后T1、T2、T3、T4时的BCS 评分均明显高于A组、B组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；B组患者术后T1、T2、T3 的BCS 评分均明显高于A组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。证实联合阻滞方案更有利于患者术后休息,减少不适感。本研究仍存在不足之处,缺乏患者评价镇痛阻滞效果的满意度和术后恢复情况,有待进一步收集整理数据完善研究。

综上所述,腹腔镜下阑尾切除术患者在超声引导下应用双侧腹直肌鞘联合腹横肌平面阻滞有助于增强术后镇痛效果,同时具备较高的舒适性,益于术后恢复。