全动脉化冠状动脉旁路移植术患者院内结局的病例对照研究

田美策，吴 岳，袁 昕，王现强，王立清，张昌伟，刘凯飏，金泽健，胡盛寿

冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting， CABG）手术依旧是治疗多支病变冠状动脉粥样硬化性病变患者的金标准［1］，尤其对于复杂病变及糖尿病患者而言，CABG 手术的优势更加明显。CABG 最常采用的桥血管组合是左侧乳内动脉（left internal mammary artery，LIMA）及大隐静脉，其中，LIMA 的应用已经作为标准术式写入指南（IA 类推荐），同时，LIMA 较之于大隐静脉的长期通畅率具有优势，故LIMA 的应用已经作为CABG 手术的必选材料。 而右侧乳内动脉同样具有优于大隐静脉的远期通畅率，国外观察性研究显示，采用双侧乳内动脉（bilateral internal mammary artery，BIMA）作为旁路材料的 CABG 手术能够改善远期生存率［2－3］。 但全球多中心的随机对照临床研究显示，随机接受LI⁃MA 及BIMA 的CABG 患者随访10 年生存率无显著差异［4］。 另一方面，同时获取 BIMA 对胸骨正中切口的愈合也有潜在的影响，有增加胸部切口愈合不良的可能性，从而对患者的术后恢复增加困难。 上述因素的存在使多支动脉的CABG 手术目前仍存争议。 我国CABG 手术采用BIMA 起步较晚，手术例数及数据体量尚不及国外丰富，针对中国冠心病患者人群BIMA 的CABG 研究尚缺乏全面的证据。 基于此，对本单位在过去10 年进行的CABG 患者手术资料进行回顾性分析，比较采用全动脉化的CABG与经典的LIMA＋大隐静脉的桥血管组合的CABG患者院内结局差异。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取 2009 年 1 月 1 日至 2019 年12 月31 日于中国医学科学院阜外医院心外科病区接受CABG 术的患者33 876 例，根据手术记录筛选采用全动脉化的CABG 手术患者为全动脉组（单纯BIMA、BIMA＋桡动脉或 LIMA＋桡动脉），单纯LIMA＋大隐静脉的桥血管组合的CABG 为对照组。 全动脉组患者266 例（包括单纯BIMA 患者75 例，BIMA＋桡动脉患者73 例，LIMA＋桡动脉患者 118 例），对照组患者33 610 例。 入选标准为年龄≥18 岁的初次单纯CABG 手术。 排除标准为：①单支桥血管的CABG；②再次手术；③同期合并其他心脏手术；④因左心室室壁瘤需同期行左室成形术。 本研究获得本院伦理委员会的批准（伦理编号：2020－1330）。

1.2 手术方法 所有患者的麻醉处理及体外循环操作均按照中国医学科学院阜外医院标准化操作流程，由麻醉医师及灌注师根据患者病情进行综合判断及处理。 所有CABG 手术均采用胸骨正中切口，是否采用体外循环由外科医生决定。 LIMA 常规带蒂获取、右乳内动脉的获取骨骼化或带蒂方式、桡动脉常规从左前臂（未接受介入穿刺侧）采集，大隐静脉常规采用下肢开放切口获取。 患者术后早期处理均按照本院外科重症监护室标准化流程进行。

1.3 统计学分析 所有统计学分析均采用R4.0.4统计软件包（R Foundation for Statistical Computing，Vienna，Austria）完成，计数资料采用构成比描述，连续性变量应用均数±标准差（）表示，非正态分布资料采用中位数和四分位数间距［Q（Q1，Q3）］描述。 计数资料组间比较采用连续校正χ2检验，当四格表中理论频数小于5 时，使用Fisher 精确概率法；正态分布的计量资料组间比较采用成组t检验（两组）；非正态分布的计量资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验。 采用倾向性评分（propensity score matc⁃hing，PS）匹配法调整全动脉组与对照组间的基线因素偏倚。 每名患者的PS 评分通过纳入一系列术前基线资料的多因素Logistic 回归获得，卡钳值取两组倾向性指数标准差的20%。 根据匹配后的两组间基线资料标准化均值差（standardized mean differ⁃ence，SMD）结果，采用逆概率加权法（inverse proba⁃bility of treatment weighing，IPTW）进一步减少偏倚。分析匹配后的两组围术期结局差异，并在加权匹配后的样本中分析全动脉组的围术期并发症及其他结局指标的风险［优势比（odds ratio，OR）／β 值＋95%置信区间。

2 结 果

2.1 术前基线资料 倾向性评分匹配前全动脉组女性患者比例和年龄较低、合并症少、心功能和心脏手术风险评分整体优于对照组。 采用倾向性评分匹配后，仍有个别变量欠均衡（性别 SMD ＝0.10；急诊手术 SMD＝0.11），见表 1。 因此，进一步采用 IPTW匹配，组间SMD 均明显小于0.1，两组间基线资料趋于均衡，见表2。

表1 匹配前和1 ∶1 倾向性匹配后两组间基线资料比较

表2 采用逆概率加权法匹配后两组间基线资料比较

2.2 围术期资料及术后结局和并发症比较 在IPTW 匹配后的样本中，全动脉组的手术时间较对照组显著延长（P＜0.001），两组间体外循环时间及主动脉阻断时间无统计学差异，但全动脉组平均远端吻合口数组明显少于对照组（P＜0.001），提示全动脉组的血运重建总体花费时间更多。 全动脉组的血制品使用率（P＝0.008）、红细胞输注率均显著高于对照组（P＜0.001），全动脉组术后房颤的发生率较对照组明显升高（P＝0.01），院内死亡率、主动脉内球囊反搏（intra－aortic ballon pump，IABP）使用率、术后引流量、二次开胸止血、机械通气时间、机械通气时间大于48 h 例数、ICU 住院时间以及术后急性肾损伤（使用改善全球肾脏病预后组织标准，包含至少以下标准中的一条：①术后48 h 内血肌酐增加≥26.5 μmol／L；②7 天内血肌酐较基线水平增加≥1.5 倍；③尿量＜0.5 ml／（kg·h）持续 6 h）、术后心肌梗死（本研究采用美国心血管造影与介入治疗协会的围术期心梗定义，即肌酸激酶同工酶升高程度≥10 倍参考值上限，或肌钙蛋白≥70 倍正常值上限）、术后卒中、切口清创缝合等与对照组比较均无显著差异。 见表3。

表3 采用逆概率加权法匹配后的两组围术期资料、术后并发症及住院结局比较

2.3 全动脉CABG 患者围术期结局的风险分析 在IPTW 匹配后的样本中，采用加权广义线性模型（weighted generalized linear model，svyglm）及一般线性模型（linear model，lm）分析了全动脉 CABG 患者围术期结局指标的风险（表4）。 显示在采用IPTW后的样本中，全动脉CABG 患者显著增加术后血制品使用、红细胞输注及术后房颤的发生风险，同时全动脉CABG 患者显著延长总体手术时间，在院内死亡、IABP 使用、二次开胸、切口清创缝合及ICU 住院时间等结局指标上，全动脉组患者较之于对照组患者发生风险无显著差异。

表4 全动脉化组对围术期结局及并发症的风险分析（n＝266）

3 讨 论

本研究通过回顾性分析本院在2009 年至2019年的10 年间完成的单纯CABG 患者，比较了全动脉化CABG 患者与传统的LIMA＋大隐静脉桥血管组合方案的CABG 患者在院内结局及并发症方面的差异。 发现全动脉组较对照组比较，其整体手术时间显著延长、远端吻合口数量更少、术后血制品和红细胞的使用率，以及术后房颤的风险显著增加；而在住院死亡率、IABP 的使用，以及其他并发症方面，全动脉化组较对照组发生风险无显著差异。

全动脉或多支动脉化的CABG 近年来成为外科血运重建领域的趋势，其基本出发点在于充分利用动脉桥远期通畅率高于静脉桥的优势，在常规应用左乳内动脉基础上，同时应用右侧乳内动脉、桡动脉乃至其他动脉桥血管材料。 迄今为止，世界各国的多项观察性研究证据普遍倾向于全动脉或多支动脉的 CABG 能够改善患者远期生存率［2－3，5－7］。 但即便如此，全动脉化CABG 的应用率依然不高，根据欧美国家的心脏外科数据库统计，BIMA 的使用率仅为4.1%～10.0%［8］。 主要原因在于外科医生对围术期风险的担忧，尤其是获取BIMA 后的胸骨切口感染发生风险，尽管既往研究表明采用骨骼化BIMA 的获取方式并不增加切口感染风险［5］，但外科医生在权衡动脉桥带来的远期获益与围术期风险时，仍然可能更倾向于较为保守的策略［9］。

由于人种差异，在中国患者人群中实施全动脉乃至多支动脉的CABG 患者在围术期风险与远期结果方面，未必与欧美的研究结果一致。 基于此，本研究首先通过观察匹配前的两组对比可以发现，外科医生倾向于在更年轻、合并症更少的男性患者中进行全动脉化CABG，由此规避潜在的围术期风险。 对照组患者中女性患者比例为22.8%，糖尿病患者比例为36.1%，而在全动脉组患者中，上述比例仅为10.5% 与 28.9%。 全动脉组的 EuroSCORE 及 Si⁃noSCORE 评分也显著低于对照组，进一步体现了外科医生在拟定手术策略时的患者倾向，这一结果也与Chikwe 等［10］的回顾性研究中，在匹配前发现的患者基线差异相一致。 在IPTW 后的围术期资料及院内结局和并发症比较中，发现全动脉组的手术时间显著长于对照组，与此同时全动脉组的远端吻合口数目显著少于对照组，手术时长的差异很可能源自获取双侧乳内动脉时额外增加的操作时间，亦有可能来自外科医生在进行全动脉化血管获取过程中的学习曲线。 此外，本研究首次显示全动脉组显著增加了对术后用血的需求，血制品及红细胞使用病例均显著高于对照组。 这一发现与Werner 等的研究结论相反，根据后者的统计，匹配前的全动脉CABG组红细胞使用率12.2%，而对照组则为30.1%（P＝0.008）［11］，本研究 IPTW 匹配后显示全动脉组的红细胞使用风险显著增加（P＝0.001），全动脉组手术时间的延长导致术中失血的增加。 国内其他中心研究显示常规 CABG 术后输血发生率为 12.5%［12］。 与此同时，本研究发现术后房颤的发生率在全动脉组显著升高（P＝0.01），这一结果目前尚未见于同类研究中。 CABG 手术后房颤的发生机制目前尚未完全确立［13－14］，Koch 等研究发现红细胞的输注可能与术后新发房颤有关联［15］，因此本研究发现的房颤发生率差异也可能与全动脉组升高的输血率相关，但鉴于回顾性资料中存在其他未纳入的混杂因素，因此该结果有待进一步研究探讨。 除此之外，院内死亡率以及其他并发症如IABP、机械通气使用时间、二次开胸、卒中、心梗等，在两组间均未发现显著差异，体现了全动脉CABG 手术在安全性方面与常规CABG 手术无异。 值得一提的是，国外随机对照研究中显示BIMA 与单侧乳内动脉CABG 胸骨愈合不良发生率分别为 3.5%和 1.9%［4］，本研究显示全动脉组并未增加切口清创缝合的风险（P＝0.97），可能与本回顾性样本中糖尿病患者的比例较低，以及平均年龄较低有关。

本研究局限性在于回顾性队列本身的偏倚，虽然进行了倾向性匹配控制混杂因素，但有未纳入调整的混杂因素影响。 与此同时，采用“No－Touch”大隐静脉获取技术的临床研究目前也在进行中［16－17］，小样本研究显示No－Touch 静脉桥血管材料远期通畅率可媲美乳内动脉［18－19］，因此未来有必要将采用No－Touch 大隐静脉材料的患者纳入与全动脉化CABG 的前瞻性平行队列，并进一步研究比较全动脉化CABG 对患者的长期生存率影响。

4 结 论

本研究通过回顾性分析本院过去10 年间的单纯CABG 患者资料，比较了全动脉化CABG 与常规LIMA＋大隐静脉的CABG 手术患者围术期及院内结局和并发症，通过倾向性匹配分析发现，全动脉化CABG 显著延长了手术时间，且增加了术后输血及房颤发生的风险。 院内死亡及其他严重并发症在两组间无显著差异。