艾辛痛方联合穴位按摩治疗膝骨性关节炎疗效观察

韩小雪，柯思佳，庄雅静，崔冰桃，曾伟娇，陈妙玲，王叶青

（1.广东药科大学附属第一医院中西医结合代谢病科，广东广州 510080；2.中山大学孙逸仙纪念医院，广东广州 510120）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种退行性病变，以关节软骨退化、关节边缘和软骨下骨反应性增生为主要病理特点，其主要临床表现为缓慢进展的关节疼痛、僵硬、肿胀、活动受限甚至关节畸形等[1]，其发生与增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素有关[2]。膝骨关节炎的发病机制尚未完全明确，目前认为可能与遗传因素、性激素、细胞因子金属蛋白酶、软骨细胞凋亡等[3]有关。从中医学角度，本病属“痹证”范畴。《素问·痹论》道：“风寒湿三气杂至，合而为痹”，本病的病因病机为肝肾亏虚、风寒痹阻、筋脉不通，见之于临床则有气滞血瘀、阳虚寒凝、肝肾亏虚、寒湿痹阻等不同证型。目前对于膝骨性关节炎的治疗，效果尚不尽如人意，一般认为综合治疗可改善症状及关节功能，寻找更优的治疗方法是医学界亟需解决的重要课题。中医特色治疗具有操作简便、安全实用、价格低廉等优点，在临床上被广泛使用，特别是在膝骨性关节炎的综合治疗中起到重要作用。我院院内制剂“艾辛痛方”为我院中医科总结多年临床经验拟定而成的经验方，其药物组成由艾叶、桂枝、独活等（药物广东省饮片厂提供），按2∶1∶1（质量比）的比例碾磨成粉，取该药粉80~100 g，加入白酒90 mL混匀调成膏状。已在临床上使用多年，具有祛风散寒、温经通络的功效，其被运用治疗膝骨性关节炎已有10年，临床疗效显著。本研究观察“艾辛痛方”外用治疗膝骨性关节炎临床疗效并探讨其可能的作用机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年3月-2021年3月于广东药科大学附属第一医院中医科、中西医结合代谢病科就诊的膝骨性关节炎患者64例。采用随机数字表法将64例膝骨性关节炎患者分为观察组与对照组，每组各32例。其中观察组年龄（60.2±4.31）岁，男性14例，女性18例，病程（6.45±4.23）年；对照组年龄（62.1±3.41）岁，男性20例，女性12例，病程（6.21±3.98）年；两组患者在年龄、性别及病程、病情方面均具有可比性（P>0.05）。对入组患者分级，其中1级膝关节骨性关节患者5例，2级37例，3级12例，4级10例，共59例属于中重度膝关节骨性关节炎。典型X光片图像如图1所示。

图1 受试者K‑L分级1~4级典型X片Figure 1 Typical X‑rays of subjects K‑L grade 1‑4

典型变化的结构及描述。K‑L1级：双膝关节边缘见变尖，关节面增厚密度增高，间隙不对称狭窄；K‑L2级：双膝关节不同程度骨质增生样改变，局部致密，关节间隙不同程度变窄；K‑L3级：两膝关节有不同程度骨质增生征象，部分见唇样骨赘；K‑L4级：双侧膝关节骨质疏松并骨质增生，关节间隙变窄，部分关节面致密。

1.2 诊断标准

临床诊断标准参照中华医学会风湿病学分会2010年制订的《骨关节炎诊断及治疗指南》[4]：（1）近1个月大多数时间有膝关节疼痛；（2）有骨摩擦音；（3）晨僵时间≤30 min；（4）有骨性膨大。满足（1）‑（4）条，或（1）、（2）条或（1）、（4）条者可诊断膝骨关节炎。临床加实验室标准：（1）近1个月大多数时间有膝关节疼痛；（2）X线示骨赘形成；（3）关节液检查符合骨关节炎；（4）年龄≥40岁；（5）晨僵时间≤30 min；（6）有骨摩擦音。满足（1）、（2）条或（1）、（3）、（5）、（6）条（1）、（4）、（5）、（6）条可诊断膝骨关节炎。

1.3 纳入标准

（1）符合上述诊断标准者；（2）排除严重心、脑、肾等疾病，生命体征平稳者；（3）依从性好，能根据要求完成临床试验者。

1.4 排除标准

（1）明确诊断骨关节结核、肿瘤、感染、化脓、类风湿性关节炎、风湿性关节炎以及其他风湿免疫性疾病合并的关节炎等影响到关节结构者。（2）对中药成分过敏或皮肤敏感不宜外敷药物者。（3）不能坚持治疗，中途退出者。（4）合并严重原发性疾病。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 患者服用非甾体类消炎药西乐葆（美国辉瑞公司，0.2 g/粒）0.2 g/次，每日3次，7 d为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.5.2 观察组 患者在基础治疗后，予实施穴位按摩、艾辛痛方外敷等中医特色治疗：（1）穴位按摩：让患者取仰卧位或坐位，膝部放松。以按、揉以及弹拨等手法按摩患者的阳陵泉穴、阴陵泉穴、内膝眼穴、外膝眼穴、委中穴，按压力度以患者自觉酸胀为宜，每穴按摩2 min,2次/日。（2）中药外敷：穴位按压时间10 min后，采用艾辛痛方(药物组成:艾叶、桂枝、独活等)热敷，按一定比例碾磨成粉，取该药粉80~100 g,加入白酒90 mL混匀调成膏状。将调好的膏药放入微波炉中，以中火加热1~2 min后取出，待膏药温度降至35°~40°时将其敷于疼痛部位，同时配合电磁波治疗仪（TDP）照射患处30 min。每日1次，7 d为一疗程，连续敷用14 d。

1.6 护理干预

1.6.1 对照组患者给予常规护理 ①饮食指导:指导患者均衡营养、合理饮食、肥胖者注意控制体重以减轻关节负重。②心理护理:膝骨性关节炎患者长期受关节疼痛的折磨，影响生活质量。对于出现烦躁、焦虑、抑郁等情绪的患者，及时给予心理安慰和疏导，保持患者情绪稳定、舒畅。③运动指导:急性疼痛肿胀期指导患者卧床休息，患肢关节制动，膝下放置软枕，保持膝关节于功能位，以减轻疼痛。疼痛减轻后指导患者每天适量进行散步等舒缓的活动，并避免剧烈运动、长时间的行走和站立，以避免膝关节承受过多的负荷。④健康教育:以口头或书面的形式讲解疾病相关知识，提高患者认知，使其充分了解自己的疾病和诊疗方案。

1.6.2 观察组患者在常规护理基础上，予①中医情志护理：根据中医五音与五脏相关联的理论，给予中医特色音乐疗法，指导心烦焦虑的患者听徵调乐曲，如《步步高》《喜洋洋》等，抑郁患者听角调乐曲《春风得意》《蓝色多瑙河》等，依据中医对经络、穴位的认识，指导患者按摩太冲、内关、合谷等具有解郁、安神之功的穴位，每天约15 min;与患者充分沟通，针对其不良情绪进行安慰、劝导，鼓励患者解除思想顾虑，增强治疗信心。②不良反应的预防：（1）敷药前询问患者是否有药物过敏史，确认皮肤完整性；（2）敷药时应根据个人的耐热程度进行敷贴，防止发生烫伤；（3）敷药过程中注意询问患者的感受,如出现瘙痒等不适应停止治疗；（4）治疗结束后予温水擦净局部皮肤，并观察局部皮肤情况，如发生潮红、肿胀等症状应予对症处理。

1.7 疗效评价

1.7.1 临床疗效 观察患者疼痛改善、关节肿胀症状体征变化及关节活动度变化，根据国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[5]制定。临床治愈:疼痛等症状消失，关节活动正常，主要的理化检查指标正常；显效：部分症状消除或主要症状消除，关节活动不受限，理化检查指标基本正常；有效:主要症状基本消除，关节活动轻度受限，主要理化检测指标有所改善；无效:主要症状与关节活动无明显改善。

1.7.2 膝围测量方法 患者采取坐位，两腿分开与肩同宽，测量者将皮尺放在左侧膝关节髌骨，分别测量髌骨上缘、中部、下缘一周的围度，取3个围度的平均值即为左侧膝围。右侧膝围测量方法同左侧。

1.7.3 疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)采用VAS客观评价疼痛减缓情况,从0~10数字表示从无痛到最剧烈疼痛，患者选择1个数字以表示疼痛程度。

1.7.4 日本骨科协会评估治疗分数（Japanese Ortho‑paedic AssociationScores，JOA）[6]评分内容包括4个方面：疼痛满分为30分，关节活动度满分为35分，步行能力满分为25分，日常生活自理能力满分为10分，总分100分。得分越高表明关节功能越好，得分越低表明关节功能越低下。

1.7.5 WOMAC骨关节炎指数评分[8]从关节疼痛、僵硬和躯体功能三大方面评价患者病情程度，包括疼痛5项、僵硬2项和躯体功能17项，每项都有5个级别，按病情程度依次评为0、1、2、3、4分，总分为0~96分，得分越高提示症状越严重。

1.7.6 红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）的检测 抽取患者清晨空腹肘静脉血，应用ZC30型全自动血沉压积测试仪（北京众驰，京械注准20162400178）检测ESR，检测方法为枸橼酸钠抗凝法；应用IM‑MAGE801型全自动特定蛋白分析仪（美国贝克曼库尔特公司）检测CRP水平，检测方法为免疫比浊法。

1.8 统计学分析

运用SPSS 21.0软件对数据进行统计，计量资料以±s表示，分别采用秩和检验、t检验处理计量资料和等级资料，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组膝骨性关节炎患者临床疗效比较

经艾辛痛方联合穴位按摩治疗后，观察组患者的临床症状改善明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组膝骨性关节炎患者临床疗效的比较Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with knee osteoarthritis(n,%)

2.2 两组VAS评分、JOA分数、膝围情况比较

入组研究的患者均能配合相关治疗，未出现脱落病例，无患者出现皮下出血、皮肤过敏等不良反应。治疗后两组间疼痛与治疗评分、膝围的差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后疼痛评分与膝围的比较（x±s，分）Table 2 Comparison of pain scores and knee circumference between the two groups of patients before and after treatment(x±s,score)

2.3 两组治疗前后WOMAC骨关节炎指数评分比较

两组治疗后WOMAC骨关节炎指数各项评分均较本组治疗前降低（P<0.05），治疗组治疗后WOMAC骨关节炎指数各项评分均低于对照组同期（P<0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后WOMAC骨关节炎指数评分比较（x±s，分）Table 3 Comparison of WOMAC osteoarthritis index scores between the two groups before and after treatment(x±s,score)

2.4 两组治疗前后ESR、CRP分数比较

两组治疗前后ESR、CRP组内比较差异无统计学意义（P>0.05），两组治疗后ESR、CRP组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 2两组治疗前后ESR、CRP水平比较Table 4 Comparison of ESR and CRPlevels between the two groups before and after treatment(n=32)

2.5 两组治疗后不良反应及处理

治疗组有4例患者在敷药后局部皮肤出现轻度潮红，伴瘙痒感，予温水擦拭清洁后症状消失，无需进行药物治疗。指导患者避免日光暴晒和过热的热水沐浴，穿棉质衣物，禁止使用刺激性强的洗护用品，保持患部皮肤清洁，每次敷药前患处予涂抹少量万花油保护皮肤，观察过程中未发生病例脱落。

3 讨论

KOA是一种以局部关节软骨退变、骨质丢失的慢性关节疾病[6]，好发于50岁以上人群，不同程度的影响中老年患者的生活质量。膝骨性关节炎药物疗法常用的是非甾体类抗炎药物，诸多临床研究[7‑9]证实综合治疗及护理能有效改善症状及关节功能，中医特色治疗协助治疗骨性关节炎有其独特的优势，尤其是中医外治法的临床运用[10‑12]。本研究着重探讨科室特色的中医治疗及护理对于改善KOA症状及关节功能的效果。

本研究将“艾辛痛方”用酒调和成糊状敷在疼痛的部位，能较快地起到消炎止痛的作用。前期临床研究表明“艾辛痛方”治疗腰椎间盘突出症引起的腰腿痛方面有很好的效果，总有效率达95%[13]。骨性关节炎属于中医“痹病”范畴[14]，一般认为本病属本虚标实之证，正虚是其发病的主要内因，外邪侵袭是其发病的诱因[15‑17]。其病因病机为正气不足，肝肾亏虚，筋骨失养，风寒湿热邪侵袭，致使筋骨、关节及经络痰瘀凝滞痹阻，气血运行不畅，终致“不通则痛”而发病[18]。鉴于此，在常规治疗基础上，针对膝骨性关节炎独特的中医病因病机，采取穴位按摩‑艾辛痛方外敷的治疗方法。艾辛痛方热敷是集中药、白酒及热疗于一体的一种治疗方法，具有活血化瘀、祛风定痛、通络散结等功效。直接热敷膝关节局部可使药物直接作用于膝关节周围软组织，可以起到止痛消肿、温经活血的治疗效果[19‑20]。

本研究表明联合使用中医特色治疗相对于单纯的常规治疗，临床疗效更佳。不但能直接缓解膝关节的疼痛、僵硬，而且能明显改善膝关节的肿胀、功能障碍、起到保护膝关节的作用，说明艾辛痛方联合穴位按摩治疗膝骨性关节炎的有效性及安全性。

膝骨性关节炎的主要症状是膝关节疼痛和活动受限，给患者的生活和工作造成不便，易产生负面情绪。良好的心理护理能使患者树立战胜疾病的信心，提高对治疗和护理的依从性。“上工不治已病治未病”，提前预防不良反应胜于处理不良反应。为患者提供中医特色护理，更能满足患者的身心需求，提升疗效，改善患者生活质量。本研究在常规护理基础上提前予不良反应护理，积极避免不良反应出现。本研究观察4例患者所出现的皮肤不良反应，均为轻度级别，经妥善护理后，得到控制。

本研究尚存在着样本量小、单中心、缺乏盲法等缺陷，今后拟进行大样本、多中心双盲随机对照研究，进一步探讨该中医特色疗法的临床效果，为膝骨性关节炎中医特色治疗提供更多循证医学证据。