多元化术前访视模式对瓣膜置换患者心理应激的影响

付欣桐，那竹惠，皮静虹，张 敏，刘 艳，刘秋含，单思碧，陈文敏

（云南省心血管外科研究所/昆明市延安医院心脏大血管外科，云南 昆明 650051）

目前，外科手术仍为人体最大的应激源，在术前准备阶段患者可出现极大的心理压力，从而造成严重的心理应激反应，影响手术的顺利进行[1]。心脏瓣膜置换是心脏外科常见手术之一，但却是患者生活中的一个重大事件，会对患者造成严重的心理应激反应，导致患者产生焦虑、抑郁等负性情绪[2]。有研究报道[3]，90.3%的心脏病患者认为心脏瓣膜置换是大手术，其中74.2%的患者表示对手术很担忧，希望术前能够得到正确评估和心理疏导。所以，术前访视可使患者感受到尊重和关爱，缓解其紧张、焦虑等负性情绪，减轻心理压力，促进患者更好地配合医疗护理工作，有效提高手术治疗效果[4]。本研究探讨了多元化术前访视模式对瓣膜置换患者心理应激的影响，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取昆明市延安医院心脏大血管外科2019年5月至2020年4月收治的单纯瓣膜置换患者100例。其中男51例，女49例；年龄（49.6±9.025）岁。按照患者入院时间先后顺序进行编号，采用随机数字表法，将研究对象随机分为对照组和干预组，各50例。

1.2 纳入标准

（1）患者意识清醒，年龄≥18岁[5]，同一组外科医生收治的所有心脏瓣膜病成年患者；（2）认知功能、理解能力、表达能力均正常，能够配合完成调查；（3）患者无严重并发症，心功能Ⅰ～Ⅲ级，非二次心脏手术者；（4）患者及家属同意本研究并签署知情同意书。

1.3 排除标准

（1）术前有高血压病史者；（2）认知行为异常沟通障碍者；（3）有严重合并症，心功能Ⅲ级以上者；（4）有心脏手术经历者。

1.4 方法

1.4.1 访视方法对照组：常规术前访视，术前1 d值班护理人员向手术患者介绍术前准备（物品、体位、注意事项等）和一般情况，并对患者提出的问题给予耐心解答。干预组：在常规术前访视的基础上进行多元化术前访视干预方案：（1）加强访视人员的培训：加强其专科理论知识的培训，掌握疾病的病理生理改变、临床表现、手术方式及预后等情况。请院内外专家讲课，培训手术室护理人员的沟通能力及语言表达能力，提高心理护理技能；（2）制定规范化手术室术前健康宣教流程，并请语言表达能力强的护士做演示培训；（3）制作术前健康宣教小册子，内容包括：手术室环境布局、仪器设备、瓣膜种类、术前患者准备和注意的事项，以及术中如何配合等，术前发放给患者了解；（4）制作动画视频：全程模拟患者从离开病房至手术结束送至ICU的全过程；手术室整体环境布局；手术间内仪器、设备的介绍；麻醉前主要的护理操作及可能带来的不适；患者入手术室后需要如何配合：如三方安全核查、患者约束、麻醉穿刺、气管插管、导尿等。动画视频放在病房的电视里循环播放，让患者全面充分了解整个手术过程，从而减轻患者心理压力；（5）集中宣教和个体访视相结合，对于共性问题配合动画视频进行集中讲解，而个性问题如：皮肤异常、特殊病情和涉及个人隐私等，给予单独访视；（6）进行家属访视，关注家属，重视亲情陪伴；（7）情志疗法：让患者在心理保护的前提下适度表达负面情绪，释放负性心理能量、与患者共情，然后实施放松疗法让患者获得安全感；（8）入室后的陪伴：从手术室门口把病人接进手术室到麻醉开始前这一段时间，其实是患者最害怕和恐惧的阶段。巡回护士要通过和患者聊天、抚摸、拥抱等陪伴式的方式来减少患者的应激反应。

1.4.2 观察指标与方法（1）自制一般问卷调查表：包含患者性别、年龄、文化程度、家庭经济状况等基本情况；（2）自制护理人员和患者对访视需求调查表，了解患者需求和访视存在的问题；（3）采用Zung焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和Zung抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）进行术前1 d访视前、麻醉诱导前访视评估。①SAS由美国杜克大学医学院Zung1971年编制[6]，是广泛用于精神科临床、精神卫生调查和心理咨询实践中的焦虑状态筛选和诊断的主要工具之一；②SDS是Zung于1965年编制的，用于衡量抑郁状态的轻重程度及其在治疗中的变化。该量表在我国的心理学基础研究以及实践评估中应用广泛，有研究者[7]曾报告过该量表在中国被试中有良好的信度和效度。SAS和SDS均包含20个条目，每个条目均采用1～4分四级评分法，评分越高说明患者焦虑、抑郁程度越严重[8]；（4）监测平均动脉压和心率；（5）空腹采血检测促肾上腺皮质激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH）和皮质醇（cortisol，Cor）的浓度。

1.4.3 质量控制研究组成员经过统一培训后实施干预措施，由专人指导患者亲自完成调查问卷和焦虑、抑郁量表，麻醉诱导前一次是在专人指导的情况下代患者填写。

1.5 统计学处理

采用SPSS24.0 统计学软件对数据统计分析。计量资料符合正态分布采用均数、标准差（）表示，计数资料采用频数、百分率表示，计量资料组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般信息

本研究中主要从患者年龄、性别等进行分析，2组基本信息比较均无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 2组患者一般资料比较[/n（%）]Tab.1 Comparison of general information of patients between the two groups [/n（%）]

表1 2组患者一般资料比较[/n（%）]Tab.1 Comparison of general information of patients between the two groups [/n（%）]

2.2 访视前后患者心率（HR）、血压的变化（MAP）

访视前后2组患者的HR和MAP均无明显变化，P＞0.05，见表2。

表2 访视前后患者心率、血压变化（）Tab.2 Changes of heart rate and blood pressure before and after visiting（）

表2 访视前后患者心率、血压变化（）Tab.2 Changes of heart rate and blood pressure before and after visiting（）

2.3 访视前后患者Zung焦虑量表、Zung抑郁量表评分比较

访视前后2组患者抑郁评分无明显变化，P＞0.05，焦虑评分干预组访视后低于访视前，P＜0.05，见表3。

表3 访视前后患者Zung焦虑量表、Zung抑郁量表评分比较[（），分]Tab.3 Zung anxiety scale and Zung depression scale before and after visiting [（），points]

表3 访视前后患者Zung焦虑量表、Zung抑郁量表评分比较[（），分]Tab.3 Zung anxiety scale and Zung depression scale before and after visiting [（），points]

*P＜0.05。

2.4 访视前后患者促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇（Cor）的浓度变化

对照组访视后ACTH和Cor较访视前有降低，但P＞0.05，干预组访视前后两组数据均下降明显，P＜0.05，且访视后干预组数值较对照组低，P＜0.05，见表4。

表4 访视前后患者ACTH、Cor变化（）Tab.4 Changes in ACTH，Cor of patients before and after visiting（）

*P＜0.05。

3 讨论

应激反应是机体在受到不良刺激时所产生的一系列保护性的反应，主要表现为以下丘脑-垂体肾上腺轴和交感神经-肾上腺髓质系统的兴奋性神经内分泌反应。手术应激使机体神经内分泌反应激活，表现为交感神经兴奋、垂体和肾上腺皮质激素分泌增多[9]。本研究显示，术前患者的促肾上腺皮质激素和皮质醇均有升高。适度的应激反应对机体是有益的，但过度的应激反应会引起患者血糖升高、血压上升、心率加快、心律失常和呼吸加速等不良反应[10]。本研究发现术前患者在应激状态下，心率、血压略偏高，但波动不大。

术前访视是围手术期医护人员综合运用心理、医疗等多种方法对术前患者状态和行为进行干预的护理方式。其目的在于提高患者的依从性，让患者以积极的心态和良好的状态配合手术，促进手术的顺利进行[11]。但目前由于手术室人力资源不足、重视度不够等因素，术前访视还存在很多缺陷：访视内容不全面、形式单一、流程不规范，从而导致访视效果不满意[12]。术前访视是手术室优质护理服务的重要体现，在我国，诸多研究者通过努力探索已取得一定成效，为形成规范化、标准化的术前访视模式打下了一定基础[13]。因此，本研究要探讨多元化的术前访视模式对患者进行干预，多元化的术前访视是根据受访者的个体需求，集中体现在访视人员、访视内容、访视形式上的多元素参与的整体化护理模式，更利于向患者提供全面、细致、专业优势更明确的术前信息支持和规范化指导[4]。本研究对50例心脏瓣膜置换术患者实施多元化访视模式，进行全方位、多层次健康宣教，通过书面小手册、动画视频、口头讲解，集中宣教和个体访视多种形式呈现，图文并茂、形象生动、动静结合，将枯燥的知识转化为生动的内容，实现思维可视化，帮助患者更好的理解和掌握宣教内容，提高患者依从性，保证手术顺利进行，从而满足了不同层次患者的需求。焦虑、紧张等是手术患者常见的负性情绪，它会促使患者产生明显的应激反应，并且可能会影响患者的整体配合度，甚至会对手术顺利进行及治疗效果产生影响[14]。研究表明[7]，术前访视有助于了解患者术前的心理和生理状况，并改善术前焦虑、抑郁等负性情绪，进而降低术中意外分险和术后并发症的发生率。所以笔者加强了患者的心理护理、人性化护理，对患者实施情志疗法和放松疗法，通过护患共情，让患者的不良情绪得以释放，获得安全感。同时让家属参与进来，让家属去抚慰患者情绪。此外，手术室巡回护士在入室后麻醉开始前对患者进行陪伴宣教。据研究证明，患者在进入手术室等候期间是最紧张、焦虑、恐惧和孤独的时刻，所以此时对患者进行心理疏导效果会更好[15]，所以手术室的陪伴起到了关键性作用。

通过多元化术前访视模式的实施，访视后患者的焦虑评分低于访视前且干预组也低于对照组，但抑郁评分无明显变化。患者促肾上腺皮质激素和皮质醇的浓度访视后低于访视前且干预组较对照组降低，说明多元化的术前访视能够减轻患者术前紧张焦虑的程度，降低心理应激反应，改善其心理状态。标准规范的术前心理干预能让患者很好的掌握术后护理的方法，提高患者对疾病的认知水平，从而提高患者治疗依从性，促进术后康复[16]。多元化术前访视及护理干预，能够满足不同层次患者的全方位需求，增强抗击病魔的信心，提高积极主动性，利于促进患者实现早日康复，提升护理品质。

本研究通过对心脏瓣膜置换术患者实施多元化术前访视，提高患者对疾病术前相关知识的认知度，缓解患者的不良情绪，有效减轻心理应激反应，使患者积极配合手术治疗和护理，提高患者满意度，提升护理品质。