急性心梗介入治疗患者心电图碎裂QRS波与心肌再灌注及预后的关系研究

姚桂花

（新余市第二医院心电图室，江西 新余 338000）

急性心肌梗死是由于冠状动脉出现急性且长时间缺血、缺氧后引起心肌坏死，常出现剧烈而持续的胸痛，甚至有濒死感，病死率较高[1]。经皮冠状动脉介入治疗是临床治疗急性心肌梗死高效方案，能在紧急状况下快速重建血管，具备操作简单、创伤小及术后康复快等优势，临床应用效果显著[2]。近年来，Q波型急性心肌梗死发病率有所降低，而非Q波型和非ST段抬高型急性心肌梗死发病率却逐年上升，常规12导联心电图诊断此类心肌梗死的敏感性显著下降[3]。目前，碎裂QRS波已成为急性心肌梗死患者心电图研究的热点。有研究[4]指出，急性心肌梗死患者心电图是否表现出碎裂QRS波，在实施经皮冠状动脉介入治疗后所达到的效果也不尽相同。基于此，本研究回顾性分析本院收治的90例急性心肌梗死患者临床资料，分析碎裂QRS波和心肌再灌注及预后的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年1月至2020年6月于本院实施经皮冠状动脉介入治疗的90例急性心肌梗死患者的临床资料，其中男40例，女50例；年龄40～78岁，平均（59.71±2.12）岁；植入支架数1～3个，平均（2.22±0.38）个；支架直径2～4 mm，平均（2.67±0.51）mm；支架长度16～35 mm，平均（25.54±5.51）mm。本研究已通过本院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：急性心肌梗死诊断与《临床疾病诊断与疗效判断标准》[5]中标准相符；术前均经冠状动脉造影术明确存在≥1支冠状动脉狭窄，狭窄程度≥75%，符合经皮冠状动脉介入指征，为首次手术且手术成功；病历资料完整。排除标准：术后残余狭窄＞20%；精神疾病及意识障碍；冠状动脉分叉病变或严重钙化；手术耐受性差；合并恶性肿瘤；合并其他心脏疾病。

1.2 方法

1.2.1 经皮冠状动脉介入治疗 经皮冠状动脉介入术前口服300 mg阿司匹林（河北金砖药业有限公司，生产批号：20170615、20190806，规格：50 mg）；口服75 mg氯吡格雷（Dr.Reddy's Laboratories Limited，生产批号：20170608、20191107，规格：75 mg）。术前应备皮、行碘过敏试验，当天清晨进食，患者进入导管室前可酌情注射镇静剂；选取JUAkins型引导导管、西罗莫司洗脱支架、直径2～5 mm的球囊导管，经桡动脉穿刺。经皮冠状动脉介入手术均由同一手术团队实施，团队内有2～3名经验丰富的介入心脏病专家，术中均植入西罗莫司洗脱支架，经皮冠状动脉介入术完成后冠状动脉造影显示残余狭窄＜20%，为手术成功。术后2 h拔出股动脉鞘管，局部按压30 min进行止血处理，加压绷带包扎6 h，嘱患者下肢伸直，制动12 h。术后关注患者基本生命体征，复查心电图，记录尿量，观察穿刺部位出血血肿情况，抗炎抗凝药物治疗；术后均长期进行双联抗血小板治疗（口服氯吡格雷，治疗＞1年；口服阿司匹林），并服用降脂药物治疗，依据患者病情给予抗心绞痛、心肌缺血，控制血糖、血压等药物治疗，术后进行3个月的随访。

1.2.2 碎裂QRS波 患者均在术前使用12导联心电图进行检查，检查中取平卧位，充分暴露双侧手腕、脚踝、胸前区皮肤，且保持静息状态，指导患者消除自身紧张状态，放松全身后连接心电图。选择NEC-3321型十二导联体表心电图进行扫描检测。满足以下标准可确认出现碎裂QRS波：①QRS波群呈RSR'、rSr'、rSR'、多个R'波、碎片状，切迹一般出现于S波底部和R波顶部；②存在或不存在病理性Q波；③排除完全性、不完全性束支阻滞，QRS波宽度＜120 ms；④可出现在单支冠脉供血区相邻≥2个导联，也可见于多支冠脉供血区相邻≥2个导联。

1.2.3 心肌再灌注情况 术后1周使用TIMI心肌灌注分级（TMP）[6]评估心肌再灌注，0级（无灌注）：闭塞血管远端不存在前向血流；1级（渗透却无灌注）：造影剂部分到达闭塞部位，但无法充盈远端血管；2级（部分灌注）：造影剂能充分充盈冠状动脉远端，但造影剂充盈清除速度较正常冠状动脉迟缓；3级（完全灌注）：造影剂充分且快速充盈远端血管并有效清除。0级、1级为冠状动脉未再通，再灌注效果差；2级、3级为冠状动脉再通，再灌注效果好。

1.2.4 预后情况 统计术后随访3个月内心源性死亡、恶性心律失常、严重心力衰竭、再次心肌梗死等不良心脏事件发生情况，出现不良心脏事件为预后不良，未出现不良心脏事件为预后良好。

1.3 观察指标 观察心肌再灌注情况；比较急性心梗介入治疗后不同心肌再灌注情况患者的临床资料；碎裂QRS波影响急性心梗介入治疗后心肌再灌注的Logistic回归分析；观察预后不良情况；比较急性心梗介入治疗后不同预后情况患者的相关资料；碎裂QRS波影响急性心梗介入治疗后心肌再灌注及预后的Logistic回归分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用“±s”表示，组间比较采用独立样本t检验；急性心梗介入治疗患者心电图QRS碎裂波对心肌再灌注及预后的影响采用Logistic回归分析检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心肌再灌注情况 90例急性心梗介入治疗患者中0级5例，1级15例，2级45例，3级25例。心肌再灌注效果好70例，占比77.78%，心肌再灌注效果差20例，占比22.23%。

2.2 心肌灌注效果差组和心肌灌注效果好组临床资料比较两组性别、年龄、植入支架数、支架直径、支架长度比较差异无统计学意义；心肌灌注效果差组患者碎裂QRS波发生情况明显高于心肌灌注效果好组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 心肌灌注效果差组和心肌灌注效果好组临床资料比较

2.3 碎裂QRS波影响急性心梗介入治疗后心肌再灌注的Logistic回归分析 将患者心肌再灌注情况作为因变量（1=再灌注效果差、0=再灌注效果好），将患者碎裂QRS波出现情况作为协变量，经Logistics回归分析结果显示，出现碎裂QRS波是导致再灌注差的影响因素（OR＞1，P＜0.05），见表2。

表2 碎裂QRS波影响急性心梗介入治疗后心肌再灌注的Logistic回归分析结果

2.4 预后不良情况 90例急性心梗介入治疗患者中心源性死亡1例，严重心力衰竭4例，再次心肌梗死3例，恶性心律失常3例。预后良好79例，占比87.78%，预后不良11例，占比12.22%。

2.5 预后不良组和预后良好组临床资料比较 两组性别、年龄、植入支架数、支架直径、支架长度比较差异无统计学意义；预后不良组患者碎裂QRS波发生情况明显高于预后良好组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 预后不良组和预后良好组临床资料比较

2.6 碎裂QRS波影响急性心梗介入治疗后心肌再灌注及预后的Logistic回归分析 将患者预后情况作为因变量（1=预后不良，0=预后良好），将患者碎裂QRS波出现情况作为协变量，经Logistics回归分析结果显示，出现碎裂QRS波是导致预后不良的影响因素（OR＞1，P＜0.05），见表4。

表4 碎裂QRS波影响急性心梗介入治疗后预后的Logistic回归分析结果

3 讨论

急性心肌梗死是临床常发的危急重症，发病较迅速、病情进展快，早发现、早治疗是改善预后的关键。心电图是一种无创伤性、操作简单快捷的检查方式，广泛用于急性心肌梗死的临床诊断中。碎裂QRS波在心肌梗死心电图检查中较常见，是因心肌的除极异常、局部心室肌发生延迟或中断等异常传导所导致。同时，心室电活动不同步，激动过程中综合向量方向不断改变，体表心电图产生额外的RS或切迹、顿挫，临床主要表现为不同形态的QRS波三相波（RSR'型）或多相波，并排除完全性、不完全性束支阻滞，时限＜120 ms。

与原发性心脏病患者心电图出现碎裂QRS波较不同，心肌梗死患者若存在碎裂QRS波，则伴随急性心肌缺血或存在心肌梗死病史，即出现碎裂QRS波的时间一般为急性心肌梗死发生后数小时或数天，或存在于陈旧性心肌梗死中。急性心肌梗死患者无论是否出现碎裂QRS波，临床治疗的目标均为复苏濒临死亡的心肌组织，减少梗死面积，保证心脏正常，及时处理各种并发症。经皮冠状动脉介入治疗是当前冠状动脉粥样硬化性心脏病患者临床较常用且高效的手术治疗方案，可有效恢复患者的心血管灌流，恢复缺心肌组织血流灌注，缩小患者的心肌梗死面积[7]。本研究中，90例急性心梗介入治疗患者中心肌再灌注效果好70例，占比77.78%，心肌再灌注效果差20例，占比22.23%；预后良好79例，占比87.78%，预后不良11例，占比12.22%；Logistics回归分析结果显示，存在碎裂QRS波是导致心肌灌注效果差及预后不良的影响因素，表明心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗后，存在碎裂QRS波会对再灌注效果产生不良影响且增加不良心脏事件发生风险。有研究指出，碎裂QRS波是心肌瘢痕的标记，在临床中可作为预测心脏不良事件发生的依据之一[8]。因心肌细胞为分化细胞，自身的分裂功能较差，故在心肌细胞坏死后易产生心肌瘢痕组织。碎裂QRS波是一种典型的心室除极表现状态，出现碎裂QRS波的基础是患者出现心肌瘢痕及梗死导致的心肌活动中断，从而对心室去极化产生影响。心肌瘢痕与患者碎裂QRS波的形成程度及数量密切相关，碎裂QRS波的存在会对经皮冠状动脉介入治疗产生不良影响，不利于术后心功能的恢复[9]。而心功能恢复不良会损害冠状动脉的再灌注能力，增加冠状动脉再缺血风险，导致无法有效改善心肌缺血症状，继而造成后期出现较多的心脏不良事件，增加预后不良的发生风险。

综上所述，碎裂QRS波与心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗后再灌注及预后有一定相关性，提示心电图碎裂QRS波可作为心肌再灌注效果及预后情况的有效预测指标。