糖尿病视网膜病变中医证型分布频率的Meta分析

肖莉　匡文轩　刘晓清　彭俊　彭清华　晏峻峰

〔摘要〕 目的 系統客观定量地分析糖尿病视网膜病变中医证型分布频率，为其先验概率分布情况提供循证医学依据。方法 通过中国知网、维普、万方、CBM、PubMed、Embase等数据库检索关于糖尿病视网膜病变中医证型的相关文献，检索时限设定为建库至2020年6月4日，采用双人双机独立检索并交叉核对，并采用Rev Man 5.3软件进行Meta分析。结果 共纳入文献25篇，研究对象3350例。Meta分析结果显示：气阴两虚、脉络瘀阻证的分布频率为0.45[95%CI（0.33，0.58）];气阴两虚证的分布频率为0.44[95%CI（0.35，0.53）];瘀血阻滞证的分布频率为0.31[95%CI（0.17，0.49）];湿浊中阻证的分布频率为0.24[95%CI（0.01，0.47）];阴津不足、燥热内生证的分布频率为0.23[95%CI（0.04，0.42）];阴阳两虚证的分布频率为0.19[95%CI（0.15，0.23）];肝肾亏虚证的分布频率为0.17[95%CI（0.11，0.25）];阴阳两虚、血瘀痰凝证的分布频率为 0.12[95%CI（0.07，0.19）];阴虚内热证的分布频率为0.05[95%CI（0.01，0.20）]。亚组分析结果显示：气阴两虚证在不同区域的分布情况的差异有统计学意义（P<0.05）;肝肾亏虚证、阴阳两虚证在不同病程分布情况的差异有统计学意义（P<0.05）。结论 糖尿病视网膜病变的气阴两虚、脉络瘀阻证分布频率最高;气阴两虚证的分布情况存在地域差异;肝肾亏虚证、阴阳两虚证的分布频率与病程有关。

〔关键词〕 糖尿病视网膜病变;中医证型;Meta分析;分布频率

〔中图分类号〕R276.7       〔文献标志码〕A       〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.03.022

〔Abstract〕 Objective To systematically， objectively and quantitatively evaluate the distribution of TCM syndrome types of diabetic retinopathy， and provide evidence-based medicine basis for its prior probability distribution. Methods Such databases as CNKI， VIP， Wanfang academic journal full-text database， CBM， PubMed， EMBASE were searched from the establishment of the database to June 4， 2020. Two researchers independently screened literatures according to the inclusion and exclusion criteria and crosschecked it. And then meta-analysis was performed by using Rev Man 5.3 software. Results 25 literatures involving 3 350 cases were included. The results of meta-analysis showed that the distribution frequency of qi and Yin deficiency， blood stasis syndrome was 0.45 [95% CI （0.33， 0.58）]; the distribution frequency of qi-Yin deficiency syndrome was 0.44 [95% CI （0.35， 0.53）]; the distribution frequency of blood stasis syndrome was 0.31 [95% CI （0.17， 0.49）]; the distribution frequency of dampness and turbidity syndrome was 0.24 [95% CI（0.01， 0.47）]; Yin and Jin deficiency and dry heat endogenous syndrome was 0.23 [95% CI （0.04， 0.42）]; the distribution frequency of Yin-Yang deficiency syndrome was 0.19 [95% CI （0.15， 0.23）]; the distribution frequency of liver-kidney deficiency syndrome was 0.17 [95% CI （0.11， 0.25）]; the distribution frequency of syndrome of deficiency of Yin and Yang， blood stasis and phlegm coagulation was 0.12 [95% CI （0.07， 0.19）]; the distribution frequency of syndrome of internal heat of yin deficiency was 0.05 [95%CI（0.01， 0.20）]. The results of subgroup analysis showed that there was statistical significance in the distribution of qi-Yin deficiency syndrome in different regions （P<0.05）. There were statistical significance in the distribution of liver-kidney deficiency syndrome and Yin-Yang deficiency syndrome in different course of disease （P>0.05）. Conclusion Deficiency of qi and Yin， blood stasis syndrome was the most frequent TCM syndrome types of diabetic retinopathy. There is regional difference in the distribution of qi-Yin deficiency syndrome. The distribution frequency of liver-kidney deficiency syndrome and Yin-Yang deficiency syndrome are related to the course of the disease.

〔Keywords〕 diabetic retinopathy; TCM types of syndrome; meta-analysis; distribution frequency

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy， DR）是糖尿病的严重并发症之一。近年来，随着糖尿病视网膜病变患病率上升，逐渐成为全球工作人群的主要致盲原因[1]。DR的发展还会加速其他眼部疾病的发生，如白内障、青光眼等[2]。DR发病机制复杂，目前尚未完全明确，影响其发生发展的因素繁多，其危险因素主要包括糖尿病病程长、高血糖或明显的血糖波动、高血压、高血脂、糖尿病肾病、妊娠等[3-7]。随着对DR病因、病理生理、发病机制和治疗转归的深入研究，西医、中医和中西医结合治疗方法都在一定程度上提高了DR患者的生活质量，但西医在治疗中存在药价高，长远疗效不理想及不良反应大等不足，而中药复方药价较低，不良反应较小，比单纯西医治疗方法疗效更加明显[8]。目前，关于DR的临床治疗手段主要有视网膜激光光凝治疗、抗血管内皮生长因子药物治疗、玻璃体切除术等，但多针对晚期病变且长远治疗效果不理想，故对前期的诊断及防预则更具有实际意义[9]。《糖尿病视网膜病变防治专家共识》也指出DR患病率高且危害严重，筛防工作极为重要，早筛早防可减少DR失明风险[10]。而中医药在防治DR的过程中发挥了非常重要的作用。为了更好地发挥中医的优势，对DR的中医证型分布情况进行定量分析。

Meta分析主要用于汇总众多研究结果并进行定量分析，可达到为同类研究增大样本量，提高检验效能的目的[11]，已经被临床医生广泛运用于临床实践。随着方法学的不断发展，临床研究中Meta分析的种类也逐渐多样化，由原来的局限于治疗性研究的随机对照试验的Meta分析，扩展到诊断性试验的Meta分析、队列研究的Meta分析和病例-对照研究的Meta分析等[12]。近年来，有关率的Meta分析论文也开始出现[13-14]。率具有直观、便于比较的优势，但由于不同研究间质量参差不齐，样本来源、样本量大小不一，使很多同类率的结果差别很大，故可考虑通过率的Meta分析方法，对多个研究的同类率指标进行定量合并，以期得到更为可靠的结论[12]。故本研究对DR中医证型的分布频率进行Meta分析，以指导并规范中医临床诊疗，促进中医药信息化发展。

1 资料与方法

1.1  资料来源及检索策略

检索中国知网、维普、万方、CBM、PubMed、Embase等数据库，检索时限均为建库至2020年6月4日。中文检索词为中医、证型、证候、糖尿病视网膜病变、消渴目病、消渴内障。英文检索词为traditional Chinese medicine、TCM、types of syndrome、syndromes、TCM syndromes、diabetic retinopathy、DR。采用双人双机独立检索，均通过阅读论文题目和摘要进行初筛，将初筛符合的文献导入Note Express进行文献管理，对初筛文献全文阅读以确定是否纳入，若交叉核对时存在分歧则由第3位研究者裁决，直至纳入文献一致为止，并根据纳入文献进行资料提取。

1.2  文献纳入标准

（1）有明确的DR西医诊断标准和中医辨证标准。（2）有明确的辨证分型及证型计数。（3）至少包含两个及两个以上的证型。（4）研究类型不限，研究来源于中国大陆，文种限中英文。（5）若存在重复发表，选取样本量最大的研究。

1.3  文献排除标准

（1）综述、经验总结、理论探讨、个案报道、系统评价、动物实验、中医证候要素分布等研究。（2）针对单一证型的相关研究。（3）重复发表或数据不完整或存在明显错误。（4）DR西医诊断标准不全或者没有明确的中医辨证标准。

1.4  资料提取和规范

提取的资料包括作者信息、研究年份、地区、文献类型、样本数、患者性别、病程、辨证标准来源、中医证型。由于纳入研究采用了多个中医辨证标准以及研究学者的辨证用语不同等情况，导致文献中存在许多意思相近但表述不一致的中医证型，如血行瘀滞、瘀血阻滞等，参照《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语·证候部分》[15]将表述相近的中医证型进行整理和统一。

1.5  统计学处理

使用Revman软件制作文献质量评价图。Meta分析采用Revman 5.3软件，首先对纳入研究进行异质性检验，若P≥0.10且I2≤50%，提示研究结果间同质，采用固定效应模型进行数据合并;反之，则存在异质性，采用随机效应模型进行数据合并，通过亚组分析探讨其异质性来源。然后采用漏斗图分析发表偏倚情况。

2 结果

2.1  文献检索结果

初检出相关文献2 125篇，通过阅读论文题目和摘要进行初筛得到318篇，通过其他途径未得到相关文献，将初筛纳入的文献输入Note Express進行文献管理，删除重复文献后得到283篇，最后再通过阅读全文得到符合纳入标准的文献25篇[16-40]。

2.2  纳入文献的基本特征及质量评价结果

纳入25个研究，共涉及3 350例，不同研究样本量差异大，最大的样本量为399例，最小的样本量为32例。纳入研究的基本特征及质量评价结果见表1、图1。文献报告质量缺陷的主要是结果数据不完善以及选择性报告研究结果，其他偏倚来源不清楚。

2.3  Meta分析结果

2.3.1  DR主要证型分布频率分析  将中医证型规范化整理后，对主要证型分布频率进行评估，显示各研究间具有异质性（I2>50%，P<0.05），采用随机效应模型进行Meta分析。气阴两虚、脉络瘀阻证的频率最高，为0.45[95%CI（0.33，0.58）]。结果见表2。

2.3.2  亞组分析  经异质性检验发现所纳入研究有异质性，由于数据样本不足，故只对分布频率较高且有足够研究数量的证型按（以秦岭淮河为界分为南

方、北方）分布、病程情况进行亚组分析。气阴两虚证在不同地域分布情况的差异有统计学意义（P<0.001），且北方组的频率高于南方组;肝肾亏虚证、阴阳两虚证在不同病程分布情况的差异有统计学意义（P<0.05），且≥10年组的频率均高于<10年组。结果见表3。

2.3.3  发表偏倚评估  以DR气阴两虚证、阴阳两虚血瘀痰凝证为例采用漏斗图进行发表偏倚分析，结果显示：漏斗图左右大致对称，说明有发表偏倚的可能性较小。见图2。

3 讨论

DR是可防、可控、可避免致盲眼病中的首位疾病，早期诊断、有效治疗对延缓病变进展、减少视力丧失至关重要，其中，中医中药是治疗DR的有效手段[10]。中医古籍中对DR早有论述，但并无具体命名，现代中医眼科学者将之统称为“消渴目病”[41]，但现代中医各家对DR的认识各有偏重。故对DR中医证型分布情况进行定量分析。并对DR中医证型分布频率由高到低排序后有这几个方面的提示和思考。（1）大多数医家认为本病多因消渴日久，气耗阴伤，阴亏津乏，瘀阻脉络，目窍失养，从而发病[42]。李荣等[43]认为DR的基本病机为气阴两虚为本，血瘀目络。陈向东等[44]认为本病常发生于糖尿病后期，虽有脏腑虚实偏重，但总体病机仍符合气阴两虚为本，血瘀水停为标，是本虚标实、虚实夹杂之证。结果显示气阴两虚、脉络瘀阻证分布频率最高，则正符合这一病机认识。（2）DR以气阴两虚为本，瘀血阻滞经络为标，病情进一步发展则累及肝、肾，出现肝肾亏虚，日久阴损及阳、阳损及阴，最终导致阴阳两虚[45]。气阴两虚脉络瘀阻证、肝肾亏虚证、阴阳两虚血瘀痰凝证等均为相对分布频率较高的证型，且分布频率依次下降，符合中医对DR病程进展的证型规律的认识。（3）中医在治疗上历来主张防重于治。对于潜在人群，加强中医对其体质特征的认识判定，结合对其血糖的检测，是中医诊法的未病先防[46]。基于DR的基本病机和证型分布频率，宜结合体质识别与中医药、针灸、耳穴、推拿等治疗方法对亚健康人群、糖尿病未发生视网膜病变患者综合干预其气虚、阴虚、瘀、痰等偏性。仝小林等[47]表明在发现糖尿病甚或糖尿病前期就应运用活血通络药物积极治络，未病先防。临床上则常以益气养阴、活血利水之法治疗[48]。

本文中研究结果间异质性较大，可能与这些因素有关：（1）研究的地域分布。纳入的研究基本都局限于项目所在地的医院进行病例的收集，而医院的病源主要来源于当地，不同地域之间发病情况则有所不同。故对地域分布进行亚组分析，分为南方和北方，分组后气阴两虚证的北方组异质性明显减少，表明地域分布是影响证型频率分布异质性的重要因素。另外，北方地区气阴两虚证频率高于南方地区。这体现了中医在辨证论治时因地制宜的原则特点。（2）研究样本的病程差异。DR随时间推移病情会加重，故病程不同中医证型的分布频率也会产生差异，故对病程进行亚组分析，分为≥10年及<10年两组，肝肾亏虚证及阴阳两虚证<10年组的异质性均减少，表明病程是影响证型频率分布异质性的重要因素。（3）研究样本的辨证依据、样本量、研究方法等。目前，DR的中医辨证依据繁多，不同的辨证依据有不同DR的中医证型，且同一证型的证候也会有差异，很有可能影响中医证型的分布频率。另外小样本量研究产生偏差的可能性大，故样本量不同很有可能导致异质性的产生。还有本研究纳入的主要是横断面研究，在样本来源、纳排标准等方面可能存在异质性。但是由于本研究样本有限，未进行进一步探究，故具有一定的局限性。往后应通过更多途径收集更为全面的相关文献，扩大样本量。（4）研究样本间个体的差异。如患者年龄、性别、既往史、生活习惯等都影响着DR中医证型的分布频率，但是少有详细的数据提供，故无法对这些因素进行评估。尽管纳入研究的异质性较大，进行亚组分析后未完全明确异质性原因，而证型分布频率的Meta分析的异质性主要受纳入研究的样本量差异大小的影响，故无法将异质性控制在一定范围[49]。但研究样本量的差异对研究结果的准确性并无决定性影响，故本研究结果可为DR的临床辨证论治提供参考，解决先验概率主要由专家主观评估而导致较大偏差的问题。

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