针刺联合认知训练治疗缺血性卒中后认知功能障碍疗效观察

王飞,高珊,杨林

(武汉市第一医院,武汉 430022)

缺血性卒中是由于脑部血管阻塞引起大脑血液供应不足而引起的一类脑组织损伤疾病,其发病率、病死率、残疾率均较高,已成为全球排名第2,我国排名第1的致死性疾病[1-2]。由于缺血性卒中以局灶神经功能缺失为主要临床表现,因此通常会遗留不同程度的功能障碍,其中认知功能障碍是卒中后最常见的一种[3],通常以记忆力、空间结构、计算力、注意力、思维、知觉和执行功能障碍为主,其发生率达到了 40%～70%,并且有30%的患者最终会发展为痴呆[4]。目前研究表示卒中后的认知功能障碍可能是因为神经细胞损伤及脑血管病变导致了脑部炎症反应,影响胆碱信号通路的传递,但具体机制尚未阐明,因此尚无有效治疗药物[5]。针灸作为中医学的宝贵结晶,近年来因其针刺方法简便、副作用小且疗效显著而逐渐被国际医学界认可[6],针刺督脉穴是治疗认知功能障碍最常见的方法,但不少学者质疑针灸的科学性[7],而功能磁共振成像技术凭借高空间、高时间分辨率,为针刺穴位大脑反应的研究提供了有力的证据[8]。因此本次研究旨在探讨针刺联合认知训练治疗缺血性卒中后认知功能障碍临床效果及可能机制,为针灸用于缺血性卒中后认知功能障碍的治疗提供参考依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取武汉市第一医院2017年6月―2019年6月收治的 80例缺血性卒中后认知功能障碍患者为研究对象,按照就诊顺序采用查随机数字表法随机分为观察组和对照组,每组40例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

①符合《中国脑血管病防治指南》[9]中缺血性卒中诊断标准,且经 CT或 MRI证实;②简易精神状态量表(MMSE)评分＜24分,且蒙特利尔认知评估量表(MoCA量表)评分＜26分,受教育年限低于12年的评分加1分;③病程＜30 d;④美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分在 4～24分;⑤病情稳定,可配合完成核磁功能扫描;⑥患者及家属知情并签署同意书。

1.3 排除标准

①老年性痴呆或其他原因导致的记忆力及执行功能障碍;②正在接受其他相关治疗者;③无法积极配合针刺及康复治疗者;④严重心、肝、肾功能不全者;⑤妊娠及哺乳期妇女。

2 治疗方法

两组患者均给予抗血小板、营养脑细胞、改善脑灌注等神经内科常规治疗。

2.1 对照组

利用 RehaCom系统完成认知功能训练[10],包括视觉空间结构能力训练、执行能力与解决问题能力训练、注意力训练、记忆力训练、计算力训练。认知功能训练每日1次,每次50 min,每周训练6次,休息1 d,共治疗8周。

2.2 观察组

在对照组治疗基础上采用针刺治疗。取百会、神庭穴。每次取1穴,选用华佗牌0.35 mm×25 mm的一次性无菌毫针进行针刺,常规消毒后,刺入所取穴位,采用提插捻转行针法,刺入0.8～1.2寸后,捻转针身,频率在150～200次/min之间,持续1 min,留针30 min,留针期间每4 min行针1次,隔日治疗1次,共治疗8周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 量表评分

治疗前后NIHSS、MMSE、MoCA量表、Fugl-Meyer评估法(FMA)、改良Barthel指数(MBI)评分变化情况。

3.1.2 感兴趣区脑功能连接结果图

3.1.2.1 静息态功能磁共振成像(rs-fMRI)检测

两组均于治疗前和治疗后采用SIEMENS Skyra3.0 T磁共振仪(德国Siemens公司)完成rs-fMRI检测。检测时受试者需保持放松、清醒、静止不动、不进行思考,并利用海绵垫固定头部同时戴专用耳塞降低噪声。利用单次激发回波平面成像脉冲序列获取 rsfMRI数据。参数设置为脉冲重复时间/回波时间(TR/TE)＝3 000 ms/40 ms,视野(FOV)＝240 mm×240 mm,矩阵(matrix)＝96×96;90°翻转角,4 mm层厚、1 mm层间隔。采用磁化准备快速梯度回波脉冲序列采集 T1加权脑结构像,参数设置为 TR/TE＝1 900 ms/2.2 ms,9°翻转角,1 mm层厚,无层间距,在矢状位连续扫描176层。

3.1.2.2 图像后处理

采用Dpabi软件包进行图像数据处理[11]。首先剔除前 10个时间点的图像数据,之后依次进行时间校正、头动校正、配准、图像分割、空间标准化后,进一步进行空间平滑处理,提高信噪比,之后去线性漂移、噪声回归。利用傅里叶变换在0.01～0.08 Hz频段对信号进行带通率波,并将预处理图像每个体素的时间序列转换为频率范围,获得功率谱,开方后平均,从而得到0.01～0.08 Hz频段的低频振荡幅度(ALFF)值。以双侧海马作为感兴趣区,在像素水平对感兴趣区域取全脑其他区域的时间序列值做相关性分析,并使用费希尔Z转换将相关系数转化为Z分使其标准化。T值表示峰强度,正负表示其连接增强还是减弱。

3.2 疗效标准

以疗效指数来评估疗效。疗效指数＝(治疗前后MMSE评分差值/治疗前MMSE评分)×100%。

显效:疗效指数＞20%。

有效:疗效指数为12%～20%。

无效:治疗指数＜12%。

3.3 统计学方法

采用SPSS20.0软件进行统计学处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料以例(率)表示,比较采用卡方检验;利用Dpabi软件包对两组患者治疗前后标准化的0.01～0.08 Hz频段ALFF值进行统计学分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

观察组患者的总有效率 95.0%(38/40)高于对照组的 77.5%(31/40)(χ2＝5.165,P＝0.023)。详见表 2。

表2 两组临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 两组治疗前后NIHSS、MMSE、MoCA评分比较

与治疗前比较,两组患者治疗后的 NIHSS评分降低,MMSE、MoCA评分升高,观察组治疗后上述指标优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后NIHSS、MMSE、MoCA评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后NIHSS、MMSE、MoCA评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

评分 时间 观察组(40例) 对照组(40例) t P NIHSS评分 治疗前 13.35±2.62 14.12±2.17 1.432 0.156治疗后 8.35±2.131) 10.25±2.391) 3.754 ＜0.001 MMSE 治疗前 15.72±4.26 14.68±3.94 1.133 0.261治疗后 20.54±3.861) 17.06±3.251) 4.362 ＜0.001 MoCA 治疗前 14.32±2.65 13.48±2.76 1.388 0.169治疗后 18.13±2.071) 16.52±2.141) 3.420 0.001

3.4.3 两组治疗前后FMA、MBI评分比较

与治疗前比较,两组患者治疗后的FMA、MBI评分升高,观察组上述指标优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后FMA、MBI评分比较 (±s,分)

表4 两组治疗前后FMA、MBI评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

项目 时间 观察组(40例) 对照组(40例) t P FMA评分 治疗前 35.32±12.39 34.71±12.64 0.218 0.828治疗后 56.31±15.241) 48.18±14.761) 2.424 0.018 MBI评分 治疗前 20.68±5.93 21.43±6.09 0.558 0.578治疗后 63.27±8.321) 54.92±7.741) 4.647 ＜0.001

3.4.4 观察组治疗前后fMRI检查结果分析

与治疗前比较,观察组患者fMRI表现为左侧海马与右侧额下回、右侧额中回,右侧海马与左侧额中回、左侧额下回、左侧额上回及左侧顶叶的功能连接增强,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见图1、表5。

表5 观察组治疗前后ALFF值显著变化的脑区

图1 观察组治疗前后双侧海马脑区功能连接变化

4 讨论

缺血性卒中作为一类突发脑血液循环障碍性疾病,之后往往伴随有认知功能障碍,而伴发认知障碍的卒中患者康复预后较差[12]。认知障碍包括多种领域,其中大脑执行功能的启动需要集合注意、记忆等多种高级脑功能活动,因此执行功能障碍是卒中后认知功能障碍的最主要的类型[13]。根据临床经验总结的认知康复训练法,有虚拟现实技术、职业疗法、认知心理干预、极易训练、注意力训练、计算机辅助认知训练等方式[14-16],均对改善患者的高级脑功能、降低社会依赖程度,提高独立生活能力有一定的效果[17]。中医学并未有缺血性卒中后认知功能障碍的专门论述,但相关描述多归属于“健忘”“善忘”“呆病”范畴,肾精不足、脑髓失养是其发病机制,而加之瘀血内阻、脂膏壅塞、痰瘀互阻、神机失用,发为痴呆,病位在脑和心,与五脏皆有关系[18]。基于该病的发病机理,因此借鉴“从督论治”的疗法,取督脉穴以长刺激的首发,调畅一身之阴阳气血,激活督脉之气机,达到化瘀、通络、醒神、开窍、益智等功效[19]。百会穴居人体之巅,为督脉要穴,《针灸甲乙经》最早记载其位置:“百会,又名三阳五会,在前顶后一寸五分,顶中央旋毛中,陷可容指。”“百会为督脉,足太阳之会。”《针灸资生经》提出:“凡尸厥而死,脉动入故,此阳脉下坠,阴脉上争,气闭固之,针百会入三分,补之。”可见百会穴是脑部疾病治疗的要穴[20]。神庭穴也是督脉要穴,其深处位于大脑额叶所在,是督脉、足阳明胃经、足太阳膀胱经交汇所在,也是治疗神志疾病的要穴[21]。本次研究在认知功能训练的基础上,以百会穴为主,神庭穴为辅进行针刺治疗,结果显示联合针刺治疗后患者的 MMSE评分明显高于单独认知功能训练,除此之外还能够明显改善NIHSS、MoCA评分,表明联合针刺治疗后能够改善患者的神经损伤及认知功能,可能是因为针刺百会、神庭穴后,改善了脑损伤区域的血流微循环,改善了脑组织灌注,提高脑部血氧水平,激活残存脑细胞的功能,代偿部分因缺血性死亡的脑细胞功能,进而改善患者的认知功能[22-23]。同时针刺治疗联合认知康复训练对患者的FMA、MBI评分的改善程度更明显,提示认知功能的改善,对患者的运动功能及独自生活能力均有较大的提升。

为了进一步研究针刺治疗改善卒中后认知功能障碍的可能机制,本研究对治疗前后患者进行了rs-fMRI检测,结果显示针刺治疗后rs-fMRI表现为左侧海马与右侧额下回、右侧额中回,右侧海马与左侧额中回、左侧额下回、左侧额上回及左侧顶叶的功能连接增强。海马作为人脑的记忆中枢,能够与皮质及皮质下结构连接形成与脑叶相联系的神经功能网络,因此选择海马作为感兴趣区能够更好地研究针刺对认知功能障碍的影响[24]。rs-fMRI检测发现,针刺后海马区与额叶的连接功能明显增强了,额叶虽然是发育较晚的脑区,但其主要反应预测、判断、计划、情感、意志力等多种高级脑功能认知活动,而认知功能障碍所表现出来的注意力、执行能力、工作记忆、情景记忆及语言等能力障碍均与额叶损害有关[25]。针刺后能够增强海马区与额叶的连接,因此可以推测针刺百会及神庭穴可能是通过提高海马区与额叶尤其是前叶皮层的连接从而改善患者的认知功能障碍。除此之外顶叶作为调控数学、逻辑思维、发散思维的脑功能区,在空间信息的认知功能中发挥着重要的作用,但顶叶并非独立完成短时空间记忆信息处理的,还需要通过与额叶等脑区协同继而最终形成空间记忆[26]。针刺后,右侧海马与右侧顶叶的连接增强,因此推测针刺百会及神庭穴还能够刺激顶叶脑区功能活化,进而改善认知功能障碍。

综上所述,针刺百会、神庭穴能够通过改善脑损伤区血流微循环,提高脑部血氧水平,激活残存脑细胞的功能,使得海马脑区与额叶、顶叶之间的功能连接增强从而改善患者的认知障碍,提高运动能力及日常生活自理能力。但本次研究样本量较小,存在一定的局限性,因此还需要更大样本的纵向研究进一步分析针刺在缺血性卒中后认知功能障碍患者中的利用价值。