“锁定”与“回拉”:医疗保险制度对流动人口居留意愿的影响

孟颖颖, 张孝栋, 王 静

(武汉大学 社会保障研究中心, 湖北 武汉 430072)

改革开放以来,伴随着城镇化进程的快速发展和户籍制度改革的不断推进,我国流动人口规模长期保持高速增加。2020年,第七次全国人口普查数据显示,我国流动人口规模达3.76亿人,超过总人口的1/5。在新型城镇化战略纵深推进大背景下,预计未来一段时期我国流动人口的规模仍将继续增加。随着流动人口队伍的不断壮大,面对规模如此庞大的流动人口群体,其在流入地的基本公共卫生服务和居留意愿问题引起了学者们的广泛关注。

2009年新医改以来,中国逐步确立了以城镇职工基本医疗保险制度(简称“城职保”)、新型农村合作医疗保险制度(简称“新农合”)、城镇居民基本医疗保险制度(简称“城居保”)、机关事业单位医疗保险制度(简称“公费医疗”)为主体的基本医疗保障体系。2016年之后,为了实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益,促进社会公平正义,“新农合”与“城居保”合并为城乡居民基本医疗保险(简称“城乡居保”),进一步整合了制度资源,完善了城乡居民公平享有的基本医疗保障体系。

在现行医保政策下,流动人口在参保地点和参保模式上具有一定的可选择性,他们可以选择在户籍地参加家乡的医保制度,也可以选择在流入地参加本地的医保制度。本文认为,多样化的参保选择对流动人口在流入地的居留意愿可能产生“回拉”与“锁定”两种不同效应。其一,流动人口在户籍地参保,按现行制度规定,原则上要求在户籍所在地参保缴费、就诊报销,如果发生异地就诊,需要到定点医院,且保险报销比例较低、报销手续繁琐,这可能会降低流动人口的卫生服务利用率,进而对其在流入地的居留意愿产生负向影响,本文将这种效应界定为“回拉”效应。其二,流动人口在流入地参保,将使流动人口享受到方便、可及的本地医疗卫生服务,参保缴费、报销手续也相对便捷,这可能会提高流动人口的卫生服务利用率,进而对其在流入地的居留意愿产生正向影响,本文将这种效应界定为“锁定”效应。本文将利用2017年全国流动人口动态监测调查数据,从实证角度考察医疗保险制度对流动人口本地居留意愿产生的“回拉”与“锁定”效应,并进一步分析医疗保障待遇差异、流动距离对流动人口居留意愿“回拉”与“锁定”效应的影响。

一、 文献回顾

关于流动人口居留意愿的影响因素,学者们从流动人口的个体特征、经济因素、社会因素、区位因素等多方面进行了分析。在个体特征层面,有学者研究发现流动人口的性别、年龄、受教育程度等对流动人口的居留意愿有显著影响[1-3];在经济因素层面,学者们从流动人口的工资收入、住房支出、食品支出和居住特征等方面进行了探讨[4-6];在社会因素层面,学者们发现流动人口的社会认同度、社会融合程度、社会网络规模、流入地生态环境、流动人口在本地可享受的基本公共卫生服务质量等均对流动人口的居留意愿有显著影响[7-10];在区位因素层面,王春兰等[11]和索伟锵等[12]的研究发现,东部地区活跃的经济氛围、便利的交通条件、优质的医疗资源,使得流动人口的居留意愿较强,而叶鹏飞[13]的研究认为,由于当地经济水平、消费水平、定居成本都较高,流动人口数量较多的东部沿海工业发达地区流动人口的居留意愿并不强。

近年来,作为社会保障的重要组成部分,医疗保险对流动人口居留意愿的影响逐渐引起学界的关注。秦雪征等[14]基于北京市调研数据的研究发现,参加“新农合”能明显增强农民工的返乡意愿,但参加城镇医疗保险制度对农民工的“吸纳”效应并不显著。朱铭来等[15]研究发现,在流入地参加医疗保险的农民工比在流出地参保的长期居住意愿更高,在流入地参加“城职保”的农民工比参加“城居保”的长期居住意愿更高。陈富美等[16]利用京津冀地区的调研数据也得到了类似的结论。乔楠等[17]基于大连市流动人口的研究发现,参加不同医疗保险制度对流动人口的医疗服务可及性、定居意愿影响不同,定期体检的流动人口居留意愿高于不定期体检的,患病就诊的流动人口居留意愿也超过患病未就诊的流动人口。

整体来看,仅有不多的文献关注了医疗保险制度对流动人口居留意愿的影响,且存在以下不足:其一,样本局限。在为数不多的相关研究中,学者们大多基于某一省份或某些地区的数据进行分析,缺乏基于全国性调研数据的系统评估,研究结论的代表性有限。其二,医疗保险参保选择与居留意愿之间存在明显的反向因果关系,但既有文献缺乏对两者因果关系的清晰识别。其三,尚未针对不同医保制度的待遇水平差异、流动人口的流动距离差异问题,探讨医疗保险对流动人口居留意愿的影响。基于此,本文将利用2017年全国流动人口动态监测调查数据,进一步厘清医疗保险参保行为对流动人口居留意愿的影响机理。本文可能的研究贡献在于:第一,系统分析了医疗保险参保地点差异对流动人口居留意愿的影响,归纳诠释了存在的“锁定”与“回拉”效应,并进一步比较了医疗保险待遇水平、流动距离差异下,医疗保险对流动人口居留意愿产生的影响;第二,在实证分析过程中我们采用工具变量法来解决医疗保险参保选择与居留意愿之间存在的反向因果关系,清晰地识别了两者之间的作用机制。

二、 数据来源、变量测量和计量模型

1. 数据来源

本文所使用的数据来源于2017年全国流动人口动态监测调查(China Migrants Dynamic Survey,简称CMDS)。CMDS由国家卫生健康委员会负责实施,在全国范围内采取分层、多阶段、与人口规模成比例的PPS方法进行抽样,受访对象为在流入地居住一个月以上但户口不在流入地的15周岁以上流入人口,调查内容涵盖了家庭概况、人口学基本特征、就业与家庭消费、居留意愿与社会融合、基本公共卫生服务等,是目前国内反映流动人口群体生存状况的权威监测数据库。2017年CMDS数据共采集流动人口样本169 910个,考虑到流动人口在参保过程中存在着大量的重复参保行为,这种重复参保行为会对本文的研究结论造成干扰,因此我们在数据清理过程中剔除掉了医疗保险重复参保的样本,得到样本量为158 432个;最后我们剔除重要变量缺失数据、收入存在极端值的样本后,最终得到有效样本量为146 165个,占总样本的86.02%。

2. 变量测量

(1) 因变量:流动人口居留意愿

目前学界关于流动人口居留意愿的测量指标主要有定居意愿[18-19]、户口迁移意愿[20]和长期居住意愿[21]等。为全面反映流动人口的居留意愿状况,借鉴已有研究的测量方法,结合问卷问题,本文采用“户口迁移意愿”“总体居留意愿”和“居留意愿时间”3个指标,构建流动人口居留意愿指数。根据2017年CMDS问卷设计,选取问题“如果您符合本地落户条件,您是否愿意把户口迁入本地”来测量流动人口的户口迁移意愿,当受访者回答“愿意”时赋值为1,回答“不愿意”或者“没想好”赋值为0;选取问题“今后一段时间,您是否打算继续留在本地?”来测量流动人口的总体居留意愿,当受访者回答“是”时赋值为1,回答“否”或者“没想好”赋值为0;选取问题“如果您打算留在本地,您预计自己将在本地留多久?”来测量流动人口的居留意愿时间,当受访者居留时间在5年以上时赋值为1,其他赋值为0。之后,将三个指标设置同等权重并加总得到流动人口居留意愿指数,该指数的得分范围为0～3,得分越高,表示居留意愿越高。

(2) 自变量:流动人口医疗保险参保状况

现行制度框架下,流动人口医疗保险参保状况的差异主要体现为参保地点的差异和医疗保障待遇水平的差异,因此,本文主要从参保地点和医疗保障待遇两个方面来区分流动人口的医疗保险参保状况。基于2017年CMDS问卷,我们将参保类型界定为“公费医疗”“城职保”“城乡居保”“城居保”“新农合”和“没有医疗保险”六种类型。构造虚拟变量“居住地参保”,当流动人口选择在居住地参保时,赋值为1,其他赋值为0;构造虚拟变量“户籍地参保”,当流动人口选择在户籍地或其他地方参保时,赋值为1,其他赋值为0;构造虚拟变量“没有医疗保险”,当流动人口没有参加任何医疗保险时,赋值为1,否则赋值为0。通过计算发现,样本中21.4%的流动人口选择在居住地参保,71.4%的流动人口选择在户籍地参加医疗保险,另外还有7.2%的流动人口没有参加任何医疗保险。

为了进一步比较医疗保障待遇水平差异对流动人口居留意愿的影响,构造虚拟变量“居住地参加城职保”,当流动人口在居住地参加“公费医疗”和“城职保”时赋值为1,其他赋值为0;构造虚拟变量“居住地参加城乡居保”,当流动人口在居住地参加“城乡居保”“城居保”或“新农合”时,赋值为1,其他赋值为0;构造虚拟变量“户籍地参加城职保”,当流动人口在户籍地或其他地方参加“公费医疗”和“城职保”时赋值为1,其他赋值为0;构造虚拟变量“户籍地参加城乡居保”,当流动人口在户籍地或其他地方参加“城乡居保”“城居保”或“新农合”时,赋值为1,其他赋值为0;当流动人口没有参加任何医疗保险时赋值为1,其他赋值为0。通过计算发现,“居住地参加城职保”“居住地参加城乡居保”“户籍地参加城职保”和“户籍地参加城乡居保”在总样本中分别占比为14.0%、7.4%、2.4%和68.9%。

(3) 其他控制变量

已有研究表明,流动人口的居留意愿还受人口社会学特征[18,22]、人力资本[11]、家庭收入及职业特征[19,23]、流动范围[18]以及住房特征[24]等因素的影响。因此,在实证分析过程中,本文还对其他可能影响流动人口居留意愿的变量进行了控制。主要包括:流动人口的性别、年龄、民族、户籍类型、婚姻状况、子女随迁、夫妻分居以及是否举家迁移等个体特征变量;受教育程度、自评健康等人力资本变量;家庭月收入、是否党团成员、职业性质、户籍地是否有承包地、是否有宅基地等社会经济指标;家庭规模、流动范围以及住房性质等可能影响流动人口居留意愿的指标。同时,考虑到流入地的区域特征对流动人口的居留意愿也有重要影响,在实证分析过程中还控制了流动人口当期所居住的省份。

3. 计量模型

(1) 线性概率模型

如前所述,本文通过构建流动人口居留意愿指数来反映流动人口的居留意愿状况。居留意愿指数的取值范围为0～3的定序变量,分别表示居留意愿由低到高,Ferrer-i-Carbonell等[25]和Angrist等[26]研究指出,当定序变量作为因变量时,只要回归方程设定正确,采用OLS模型和ordered probit模型进行估计,这两种方法在估计参数的方向和显著性上具有一致性,并无优劣高下之分。因此为了便于参数解释,本文使用OLS方法来估计医疗保险制度对流动人口居留意愿的影响。模型设定为:

(2) 工具变量回归(IV)

考虑到医疗保险参保选择和流动人口居留意愿之间可能存在反向因果关系:一方面,参加医疗保险对流动人口的居留意愿决策会产生重要影响;另一方面,流动人口的居留意愿反过来也会影响其参保决策,其在居住地居留意愿越强,其选择在居住地参保的可能性也更大。这种反向因果关系导致的内生性问题会使得模型估计结果存在偏差。因此,根据研究需要,本文引入工具变量来解决可能存在的内生性问题。一个比较好的工具变量必须同时满足相关性和外生性两个要求,本文选取的工具变量为“地市级层面医疗保险参保率”,理论上而言,流动人口在地市级层面医疗保险参保率的高低和流动人口的参保决策高度相关;同时,地市级层面的医疗保险参保率并不会直接影响流动人口的居留意愿,地市级医疗保险参保率只能通过医疗保险参保行为影响流动人口的居留意愿。因此,流动人口在地市级层面的医疗保险参保率在理论上满足工具变量相关性和外生性的假设条件。另外,在后文实证分析过程中,本文也对工具变量的有效性进行了检验,所选择的工具变量满足相关性的要求。

三、 实证分析

1. 医疗保险参保选择对流动人口居留意愿的影响

表1汇报了医疗保险参保地点差异对流动人口居留意愿影响的回归结果。第(1)列显示,在控制其他可观测变量后,与没有参加任何医疗保险的流动人口相比,在“居住地参保”将使流动人口的居留意愿提高0.164,而在“户籍地参保”将使流动人口的居留意愿降低0.149。第(2)列以“户籍地参保”为基准变量,比较了“居住地参保”和“户籍地参保”对流动人口居留意愿影响的差异,结果显示,流动人口在“居住地参保”比在“户籍地参保”的居留意愿提高了0.313。可能的原因在于:按照目前医保制度报销原则,参保者患病时在异地非定点医院接受医疗服务,不予报销;在异地定点医院接受医疗服务,医疗保险报销比例低且报销程序繁琐,这会显著降低流动人口的医疗服务利用率,从而可能会削弱流动人口在流入地的居留意愿,因此在“户籍地参保”会对流动人口居留意愿产生显著的“回拉效应”。与之相反,在“居住地参保”能够提高流动人口在居住地就医时的财务可及性,使其能够在流入地享受到便捷的医疗资源和医疗服务,这会提高其在流入地的医疗服务利用率,进而对流动人口的居留意愿产生正向影响,因此,本文认为在“居住地参保”会对流动人口的居留意愿产生“锁定效应”。

表1 医疗保险参保地点差异对流动人口居留意愿影响的回归结果

为了进一步研究“居住地参保”和“户籍地参保”对流动人口居留意愿影响的差异,表1中第(3)列去掉了没有医疗保险的样本后再次进行OLS回归,结果发现:流动人口在“居住地参保”比在“户籍地参保”的居留意愿提高0.318,且在1%的水平上显著。考虑到流动人口医疗保险参保行为与居留意愿之间可能存在的反向因果关系,表1中第(4)列以“地市级层面的户籍地医疗保险参保率”作为工具变量来估计医疗保险参保地点差异对流动人口居留意愿的影响,IV估计结果显示:在控制潜在的内生性偏误以后,与在“户籍地参保”相比,在“居住地参保”仍然能够显著提高流动人口的居留意愿。

为了进一步识别在“城职保”和“城乡居保”制度模式下,参保地点差异对流动人口居留意愿的影响。表1中第(5)列比较了“户籍地参加城乡居保”和“居住地参加城乡居保”对流动人口居留意愿的影响。结果显示,“居住地参加城乡居保”对流动人口的居留意愿具有显著的正向促进作用,与在“户籍地参加城乡居保”流动人口相比,在“居住地参加城乡居保”将会使流动人口的居留意愿提高0.265。表1中第(6)列以“地市级层面的户籍地城乡居保参保率”作为工具变量进一步分析“城乡居保”参保地点的差异对流动人口居留意愿的影响,IV估计结果显示:与在“户籍地参加城乡居保”流动人口相比,在“居住地参加城乡居保”能够显著提高其在居住地的居留意愿。

表1中第(7)列比较了“在户籍地参加城职保”和“在居住地参加城职保”对流动人口居留意愿的影响。OLS估计结果显示,与在“户籍地参加城职保”流动人口相比,在“居住地参加城职保”将会使流动人口的居留意愿提高0.323。表1中第(8)列以“地市级层面的户籍地城职保参保率”作为工具变量分析了“城职保”参保地点的差异对流动人口居留意愿的影响,IV估计结果显示:在控制潜在的内生性偏误以后,与在“户籍地参加城职保”流动人口相比,在“居住地参加城职保”能够显著提高流动人口在居住地的居留意愿。由此可以发现,无论参加何种医疗保险,在居住地参保均能够显著提高流动人口在居住地的居留意愿,这进一步证明居住地参保对流动人口居留意愿具有显著的“锁定”效应。

2. 医疗保险待遇水平差异对流动人口居留意愿的影响

从流动人口医疗保险的参保行为来看,流动人口医疗保险参保选择不仅存在参保地点上的差异, 由于参加制度的不同,还存在医疗保障待遇水平的差异。 “城职保”是典型的高缴费、高保障的医疗保险制度, 其医疗保障待遇明显高于“城乡居保”。 在参保地相同的情况下,流动人口的居留意愿是否会因为医疗保障待遇水平的不同而存在差异? 理论上而言,在居住地参加“城职保”, 由于给付待遇水平更高,其“锁定效应”可能更强; 相反,在户籍地参加“城职保”, 其“回拉”效应可能更强。

表2汇报了控制住参保地点的情况下,医疗保障待遇差异对流动人口居留意愿的影响。表2中第(1)列汇报了在“居住地参加城职保”和“居住地参加城乡居保”对流动人口居留意愿影响的OLS估计结果,其中基准变量为“居住地参加城乡居保”,回归结果显示,与在居住地参加“城乡居保”流动人口相比,在居住地参加“城职保”流动人口的居留意愿更高。为了克服模型中可能存在的内生性问题,表2中第(2)列以“地市级层面的居住地城职保参保率”作为工具变量进一步分析这两种医保制度对流动人口居留意愿的影响,IV估计结果与第(1)列的结论一致,这说明在居住地参保对于流动人口居留意愿影响的“锁定”效应随着医疗保障程度的提高而不断增强。

表2 医疗保障待遇差异对流动人口居留意愿影响的回归结果

表2中第(3)列汇报了在“户籍地参加城职保”和“户籍地参加城乡居保”对流动人口居留意愿影响的OLS估计结果,其中基准变量为“户籍地参加城乡居保”,结果显示,与在户籍地参加“城乡居保”流动人口相比,在户籍地参加“城职保”对流动人口的居留意愿没有影响。同样为了解决模型中存在的内生性问题,表2中第(4)列中引入“地市级层面的户籍地城职保参保率”作为工具变量,以进一步分析在户籍地参加这两种医保制度对流动人口居留意愿的影响,IV估计结果显示:与在户籍地参加“城乡居保”流动人口相比,在户籍地参加“城职保”流动人口在居住地的居留意愿更低,这说明在户籍地参保对于流动人口居留意愿影响的“回拉”效应也随着医疗保障水平的提高而不断加强。

3. 不同流动范围下医疗保险制度对流动人口居留意愿的影响

考虑到中国现行的医疗保障制度主要以县、市级为统筹单位,具有很强的地域性和不可携带性,因此流动距离的远近也可能对流动人口的居留意愿产生不同影响。理论上而言,流动距离越远,医疗保险的地域性和不可携带性越强,这种地域区隔现象越严重,因此,对于在居住地参保流动人口而言,有可能会降低流动人口的流动性,增强其在居住地的居留意愿,即这种“锁定”效应更明显。

表3将流动人口的流动距离划分为“跨省流动”“省内跨市”和“市内跨县”三类,进一步探讨在不同流动范围条件下,医疗保险对流动人口居留意愿的影响。表3中第(1)、(3)和(5)列显示:与“没有任何医疗保险”流动人口相比,在“居住地参保”对于流动人口的“锁定”效应随着流动距离的增加而逐渐增强(回归系数由0.013增加至0.220);在“户籍地参保”对于流动人口的“回拉”效应也随着流动距离的扩大而逐渐增强(回归系数由-0.145下降至-0.161)。

表3 不同“流动范围”下的医疗保险对流动人口居留意愿影响的回归结果

表3中第(2)、(4)和(6)列比较了“户籍地参保”和“居住地参保”在不同流动范围下对流动人口居留意愿的影响,其中基准变量为“户籍地参保”,结果显示,与“户籍地参保”流动人口相比,在“居住地参保”对于流动人口的居留意愿随着流动范围的逐步扩大而增加(回归系数由0.158上升至0.361)。可以看出在不同流动范围下,医疗保险参保地点差异对流动人口居留意愿具有不同影响,随着流动范围的逐步扩大,使得在居住地参保流动人口的居留意愿越高,即“锁定”效应越强。

4. 稳健性检验

为了检验结论的稳健性,本文采用倾向得分匹配法(PSM)进一步分析医疗保险制度对流动人口居留意愿的影响。表4中第(1)～(3)列汇报了医疗保险参保地点差异对流动人口居留意愿影响的PSM(ATT)分析结果,处理组分别为“居住地参保”“居住地参加城乡居保”和“居住地参加城职保”,控制组分别为“户籍地参保”“户籍地参加城乡居保”和“户籍地参加城职保”。结果显示,处理组和控制组存在显著差异,相对于在户籍地参保流动人口而言,在居住地无论参加何种医疗保险都能显著增加其在居住地的居留意愿。表4中第(4)～(5)列汇报了在相同参保地点条件下,医疗保障待遇差异对流动人口居留意愿影响的PSM分析结果,处理组分别为“居住地参加城职保”和“户籍地参加城职保”,控制组分别为“居住地参加城乡居保”和“户籍地参加城乡居保”。结果显示,与在“居住地参加城乡居保”的流动人口相比,在“居住地参加城职保”能显著增加其在居住地的居留意愿;而与在“户籍地参加城乡居保”的流动人口相比,在“户籍地参加城职保”对其在居住地的居留意愿没有影响。所得结论与表1和表2的研究结论基本一致,再次证明了所得结论的稳健性。

表4 医疗保险对流动人口居留意愿影响的PSM分析结果

四、 研究结论与政策建议

基于2017年全国流动人口动态监测调查数据,实证分析了医疗保险制度对流动人口居留意愿的影响。研究发现:第一,与没有参加任何医疗保险流动人口相比,在居住地参保能够显著提高流动人口在本地的居留意愿,具有“锁定”效应;而在户籍地参保则会降低流动人口在本地的居留意愿,具有“回拉”效应。第二,与在居住地参加“城乡居保”流动人口相比,在居住地参加“城职保”能够显著提高流动人口的居留意愿,流动人口居留意愿的“锁定”效应随医疗保险待遇水平的提高而增强;而与在户籍地参加“城乡居保”流动人口相比,在户籍地参加“城职保”能够显著降低流动人口的居留意愿,流动人口居留意愿的“回拉”效应也随医疗保障待遇水平的提高而增强。第三,医疗保险对流动人口居留意愿的影响随着流动距离的不同会产生不同影响,在居住地参保对于流动人口的“锁定”效应和在户籍地参保对于流动人口的“回拉”效应会随着流动距离的增加而不断增强。

2021年《政府工作报告》明确指出在“十四五”期间要深入推进以人为核心的新型城镇化战略,加快农业转移人口市民化,常住人口城镇化率提高到65%,能否实现该目标,任务艰巨。医疗保险对于增强流动人口在本地的居留意愿具有重要影响,多措并举保障流动人口在流入地的基本医疗保障权益,增强其居留意愿,提高其社会融入水平,对于加快推动新型城镇化高质量发展具有重要意义。本文提出以下政策建议:其一,加强医保制度顶层设计,提高医疗保险统筹层次,真正打破地域区隔的制度藩篱;其二,深化医疗体制改革,简化异地报销程序,提高异地报销水平,切实保障流动人口在流入地享有基本的医疗卫生服务,提升其在流入地的社会融入水平;其三,政府应逐步推进基本医疗保险制度的整合,切实减少制度与地区之间的壁垒,加快推动流动人口公平享受各项医疗保障权益。