三维阴道超声下子宫结合带厚度及形态对子宫腺肌病患者体外受精-胚胎移植妊娠结局的影响

吕翠婷，赵飞飞，赵静云，张 娜，郭丽娜，乜照燕

（河北医科大学第四医院生殖医学科 河北 石家庄 050011）

子宫腺肌病是导致育龄期妇女不孕的原因之一，至今是IVF-ET过程中的难题。20多年前，通过磁共振（MRI）检查，一个新的子宫功能区域被确认，即子宫肌层内面与子宫内膜之间的结合处，称之为子宫结合带（JZ）。它在子宫腺肌病中明显增厚，当JZ厚度≥12 mm时，就预示子宫腺肌病的发生。JZ与子宫内膜均有雌、孕激素受体的分布，其形态及蠕动影响经血的流出、精子的运送甚至胚胎的着床。三维阴道超声下（3D-TVS）JZ与MRI观察结果相一致[1]。已有报道3D-TVS下JZ的厚度对冻胚移植妊娠结局有预测意义，且作为预测指标优于子宫内膜厚度[2]。本文旨在研究其厚度与形态对于子宫腺肌病患者IVF新鲜周期移植临床结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾2015年6月—2019年12月在河北医科大学第四医院生殖医学科因子宫腺肌病而进行IVF-ET助孕的131例患者的临床资料。据是否妊娠分为妊娠组54例与未妊娠组77例。

纳入标准：子宫腺肌病不孕患者且移植胚胎为至少1枚优质胚胎。子宫腺肌病参照影像学诊断，阴道超声表现为：（1）子宫弥漫性增大，呈球形或类球形；（2）子宫肌层不均质回声；（3）子宫肌层呈现多个强或弱回声光团，且边界不清。符合以上条件中的2项或以上，伴或不伴其他声像学特征者诊断为子宫腺肌病；（4）患者知情并签字同意。排除标准：宫腔粘连；输卵管积水；子宫畸形；复发性流产；夫妻双方任何一方出现染色体异常；因男方因素ICSI助孕。

1.2 治疗方案

GnRH-a长方案：于月经期或黄体期使用GnRH-a进行降调节后28天Gn诱导卵泡，扳机后36～38 h取卵。取卵后3天ET，分别记录月经期、GnRH-a降调节后JZ的厚度和形态。GnRH-a选用注射用醋酸亮丙瑞林缓释微球3.75 mg/次（北京博恩特，3.75 mg/支）。ET后14天查血β-HCG确认是否妊娠，妊娠一周后B超检查，若见孕囊则为临床妊娠。

1.3 子宫结合带的监测

使用GE Voluson E6 超声诊断仪，3D-TVS下专人测量，使用体积对比成像（VCI）模式下更为清晰。2015年国际子宫形态超声评估共识[3]中指出子宫结合带形态可报告为常规、不规则、中断、不可见或不可评估。本文将JZ形态分为正常和异常两类，异常即为上述除常规外的其他情况。JZ的厚度选取在距宫底1 cm处，测量子宫前、后壁及宫底正中部位JZ厚度，取平均值。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0软件处理与分析，计数资料以率（%）表示，计量资料以（±s）表示，分别行χ2检验与t检验，Logistic回归进行多因素分析，规定P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较

两组患者的年龄、不孕年限、体重指数、Gn天数、移植胚胎个数、子宫内膜厚度、及JZ厚度等参数的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较（± s）

表1 两组患者一般资料比较（± s）

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2.2 两组JZ形态对妊娠率影响

两组月经期及GnRH-a降调后JZ形态正常率相比差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 JZ的形态对妊娠率的影响

2.3 与妊娠相关的Logistic回归分析

结果显示降调节后JZ形态与妊娠最为相关，JZ形态正常率越高，妊娠率越高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 与妊娠发生相关因素的多因素 Logistic 回归分析

3 讨论

IVF-ET妊娠率与子宫内膜的容受性最为相关。本研究也发现两组患者基础资料无显著差异的情况下，JZ形态正常率相比差异有统计学意义，JZ形态好的，妊娠率高。JZ的形态正常与异常在三维超声下一目了然，使用起来更方便。厚度在两组中无差异，考虑我们监测的仅为月经期及使用GnRH-a降调后的JZ，此时期雌激素较低，子宫内膜及JZ厚度都比较薄，差异不明显。JZ是由Hricak于1983年首次提出的，MRI T2加权像上呈现出子宫内膜和子宫肌层之间的低信号，JZ的中断可引发子宫腺肌病，引发由各种细胞因子介导的炎症反应，而炎症因子的产生反过来又影响JZ的收缩，从而影响胚胎的着床[4]。并破坏螺旋小动脉，导致血流能量信号及数量减少，RI及PI增加，从而降低子宫内膜容受性，降低着床率[5]。

而研究表明GnRH-a可以改善子宫内膜血流，并降低C反应蛋白水平、白细胞介素1等慢性炎症反应因子，改善盆腔的微环境，增强子宫内膜容受性。本研究中GnRH-a降调后JZ的形态改善，且与妊娠最为相关，这可能与GnRH-a通过对各种炎症因子的调节，改善了盆腔及子宫腔内的微环境，改善子宫内膜血流进而利于JZ异常形态的恢复，进而提高了内膜容受性和妊娠率。

综上，三维阴道超声评价JZ的形态是预测子宫腺肌病患者妊娠结局良好的指标，且直观、便捷、无创伤，建议辅助生殖助孕周期行常规监测。