经阴道二维超声和三维超声在诊断宫腔粘连中的比较分析

李 莉，李 颖，马育局，邓艳梅

（深圳市罗湖区妇幼保健院医学影像科 广东 深圳 518000）

宫腔粘连（intrauterine adhesions, IUA）又称Asherman综合征，因进行了宫腔内的手术操作或发生了宫腔内的感染等原因，引起子宫内膜损伤和子宫前后壁肌层两者发生了粘连，造成了部分宫腔或整个宫腔的封闭，宫腔粘连患者临床多为经量过少或继发性闭经、不孕、腹痛或流产等症状[1]。近年来因人工流产手术及宫腔手术的增加，宫腔粘连的发病率呈逐年上升趋势，约1.7%的继发性闭经及40%的不孕症患者均存在有不同程度的宫腔粘连，该疾病现已成为危害育龄期妇女身心健康的常见问题[2]。本研究选取90例疑诊为宫腔粘连并接受宫腔镜手术治疗的患者，回顾性分析其术前经阴道二维超声和三维超声与宫腔镜手术治疗结果的差异，对比分析二维及三维超声诊断宫腔粘连的价值，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年2月—2020年2月本院收治的90例疑诊为宫腔粘连的患者，所有患者均接受宫腔镜手术治疗，并且术前均进行经阴道二维超声、三维超声检查，对其临床资料进行回顾性分析。患者年龄介于21～43岁，平均年龄为（30.84±5.37）岁；所有患者均伴有严重程度不一的月经量少、不孕、闭经等不良临床症状；所有患者均有不少于一次的人工流产史或宫腔操作史；其中月经量少者72例，不孕者24例，继发闭经者18例。排除标准：子宫畸形；卵巢功能异常的生育期已婚妇女；近期接受激素治疗；有血液及免疫系统疾病；患有严重的内外科疾病等。

1.2 方法

1.2.1 超声检查 所有患者宫腔镜术前均接受经阴道二维超声、三维超声检查，检查设备为GE Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪，RIC5-9-D经阴道三维容积探头，频率5.0～9.0 MHz，扇扫角度120°。月经规律者在月经周期的第17～19 d检查，不规律者在下次月经前7～10 d检查，闭经者在宫腔镜检查前进行检查，检查时先将膀胱排空，取截石体位，经阴道二维超声检查子宫位置、轮廓外形、肌层回声、宫腔形态，测量子宫内膜厚度，仔细观察内膜回声的连续性，与肌层分界是否清晰及宫腔积液情况。经阴道三维超声检查：在获得清晰的子宫长轴切面及内膜图像后固定探头对取样框进行调整，涵盖宫颈及全部宫腔区域，容积边框尽量与子宫内膜平行，嘱患者屏住呼吸启动3D键采集三维数据，调节X、Y、Z轴以显示清晰完整的冠状切面图，观察宫腔的形态及内部结构。

1.2.2 宫腔镜检查及粘连程度诊断标准 所有患者在月经干净后一周内检查（闭经者在超声检查后检查），在宫腔镜下仔细检查宫颈管、宫颈内口、子宫内膜、双侧输卵管的开口情况等，并对宫腔镜术中所见加以详细记录及图像存储。宫腔镜对粘连程度诊断标准[3-4]：＜1/4宫腔存在纤细的粘连带，上端宫腔、输卵管开口无异常，宫腔形态正常，为轻度粘连；1/4～3/4宫腔存在粘连，但未累及到子宫壁，宫腔上端、输卵管开口部分闭锁，宫腔形态异常，为中度粘连；＞3/4存在粘连带，且粘连带较厚，宫腔上端、输卵管开口完全闭锁，宫腔形态畸形，为重度粘连。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 宫腔镜手术结果

90例患者经宫腔镜手术证实为宫腔粘连的患者共计84例，另外6例中有3例为子宫内膜增生，2例为子宫内膜息肉，1例为子宫粘膜下肌瘤。84例宫腔粘连中轻度、中度、重度粘连的比例为25:31:28。

2.2 比较不同超声诊断宫腔粘连符合率

以宫腔镜手术结果为参考，二维超声与三维超声诊断宫腔粘连的符合率分别为75.00%（63/84）、90.48%（76/84），三维超声诊断宫腔粘连的符合率高于二维超声，差异有统计学意义（χ2=7.043，P=0.008＜0.05）。详见表1。

表1 超声诊断宫腔粘连符合率对比（例）

2.3 比较不同超声诊断不同严重程度宫腔粘连的准确性

以宫腔镜手术结果为参考，三维超声诊断不同严重程度宫腔粘连的准确性优于二维超声，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 超声诊断不同严重程度宫腔粘连的结果对比（例）

3 讨论

临床诊断宫腔粘连的主要方法是宫腔镜检查、子宫输卵管造影等，但均为创伤性检查方法，经阴道二维超声检查因便捷、无损伤、可重复的特点，一直是筛查宫腔粘连的首选影像学方法，但其只能显示子宫的矢状切面和横切面，无法获取子宫冠状面切面图，所以存在一定的局限性[5]。宫腔粘连二维超声图像特征主要是[6]：①内膜回声厚薄不一，分布不均匀，回声强弱不一；②内膜回声不连续，可见一处或多处连续性中断，中断处可见带状低回声；③内膜显示模糊，与局部的肌层分界不清楚；④宫腔下段内见不规则的条带状液性无回声区伴宫腔内高回声带，宫腔内局限性积液或积血。宫腔粘连三维超声声像图特征主要是[7]：①冠状面正常宫腔的倒三角形消失；②宫腔侧壁内及内壁见低回声粘连带；③宫底及两侧壁宫腔边缘毛糙，两侧边内聚成角；④严重者宫腔呈“T”型。

本研究中，二维超声与三维超声诊断宫腔粘连的符合率分别为75.00%（63/84）、90.48%（76/84），三维超声诊断宫腔粘连的符合率显著高于二维超声，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示在宫腔粘连的诊断中经阴道三维超声体现了较高的诊断价值。另外，本研究中将宫腔粘连严重程度分为轻度、中度、重度三个级别，并将其与三维超声检查结果比较发现，三维超声对轻、中度宫腔粘连的检出率分别为84.00%、87.10%，重度宫腔粘连为100%。二维超声对宫腔粘连的整体检出率较三维超声低，尤其对于轻度宫腔粘连的检出率仅为52.00%。三维超声诊断不同严重程度宫腔粘连的准确性均显著优于二维超声，差异有统计学意义（P＜0.05）。有研究表明三维超声诊断宫腔粘连与宫腔镜检查有较好的一致性[8]。因此经阴道三维超声检查对宫腔粘连患者的临床治疗有重要的指导意义。

综上所述，经阴道三维超声诊断宫腔粘连的效果优于二维超声，可作为宫腔镜手术前的有效筛查手段，为手术操作提供更准确的影像学资料。本研究的局限性：对有生育要求的入选病例没有术后妊娠结局的随访，后续研究中应当增加宫腔镜术后三维超声对子宫内膜面积的测量，及子宫内膜三维能量多普勒超声的检测，以精确的数据来预测宫腔粘连患者术后的生育结局，值得进一步研究。