超声刀在腮腺浅叶良性肿瘤包膜外切除术中的应用

廖 涛，曹裕中，谢思根

（三明市第二医院/福建中医药大学第五临床医学院口腔颌面外科，福建 永安，366000）

腮腺肿瘤为唾液腺肿瘤中最常见肿瘤，约占80%，其中大部分为良性肿瘤，约占75%，并且大部分位于腮腺浅叶[1]。传统的腮腺浅叶、区域性切除术，术中切除了包括肿瘤在内较多的正常腺体组织，对面神经进行过度的解剖，不注重腮腺筋膜的保留、耳大神经的保护，术后并发症较多。随着对腮腺良性肿瘤认识的提高，功能性外科观念的发展，由此出现了腮腺良性肿瘤包膜外切除术（extracapsulardissection，ECD），该术式是指根据肿瘤的大小和部位，选择性的解剖、保护相关性的面神经，而不总需要解剖至面神经总干，沿肿瘤周缘正常腺体组织内分离将其完整切除。跟传统术式相比较，该术式的肿瘤复发率无增加，近年来被广泛应用[2]。

超声刀是利用机械高频振动产生的压力对组织实现切割、封闭功能，在超声刀辅助下进行腮腺良性肿瘤包膜外切除术，能获得更好的效果，更体现功能性外科的特点[3]。腮腺下极包括下颌角、升支后缘到乳突之间的腮腺浅叶组织，为腮腺多形性腺瘤、Warthin瘤的好发部位[4]，为减少不同区域部位肿瘤对手术操作的干扰，有利比较，我科至2018年5月开始对腮腺下极肿瘤患者进行分组对比，分为使用超声刀组和非使用超声刀组（主要为使用电刀），在包膜外切除术式的基础上进行手术，现进行临床数据分析和经验总结。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院于2018年5月-2021年5月期间，共选取40例腮腺下极肿瘤患者，作为研究对象，其中超声刀组、非超声刀组各20例。入组标准：术前查体、CT所示肿瘤位于腮腺下极；无疼痛、粘连等恶性表征；经术中冰冻、术后病理均证实为腮腺良性肿瘤；术前常规检查提示无严重系统性疾病。排除标准：术前查体、影像学表现位于非腮腺下极肿瘤患者；有恶性表征肿瘤患者；有手术禁忌患者；单侧多发或双侧均有肿瘤患者。

两组患者资料比较见表1。图表中显示，两组患者术后病理证实为多形性腺瘤、Warthin瘤共计37例，占绝大多数。在性别、年龄、肿瘤大小比较上，无统计学差异。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 手术方法

切口设计：所有患者手术均在全麻下进行。手术取仰卧位，头偏向健侧，常规消毒铺巾。手术切口，统一选取由耳垂前绕耳垂后经颌后窝至下颌角的类“S”型切口，具体根据肿瘤的大小，截断选取切开伤口的长度，以暴露肿瘤、有利切除为原则，并可根据患者的皮纹走行，适当调整伤口设计。如图1所示。

手术方法：手术切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，沿着颈阔肌深面、腮腺咬肌筋膜浅层分离翻瓣。沿胸锁乳突肌前缘解剖分离，常规分离保护耳大神经总干，切断腮腺支，保护耳垂支、耳后支，松解腮腺下极组织，于下颌后静脉浅面寻及面神经下颌缘支，顺行解剖，必要时显露面神经面颈干至总干，途中注意肿瘤与面神经、下颌后静脉关系，掀起肿瘤表面腺体组织，再自下而上沿肿物包膜外分离，将肿物向外脱出、完整切除。创面冲洗止血后，复位缝合腺体组织瓣，将破损的腮腺咬肌筋膜修复缝合，最后放置负压引流。其中神经的解剖、肿瘤及部分腺体的切除，根据病人分组状况，决定是否采用超声刀。手术操作见图2

1.3 评价指标

手术当中，记录单纯的手术操作时间，经过计量对比评估术中出血量，记录术后三天的总引流量，术后对面神经进行评估采用House-Brackmann 评分系统，观察伤口愈合情况，注意伤口肿胀情况、有无清亮积液，判断有无涎瘘。术后每三个月随访，必要时行超声或CT检查，观察肿瘤有无复发迹象。

1.4 统计方法

使用SPSS 23.0软件对本次研究数据进行统计学分析，计数资料以百分比（%）表示，行χ2检验，计量资料以均数标准差（）表示，行独立样本t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果比较

与非超声刀组比较，超声刀组在手术时间、术中出血、术后引流量方面，均明显减少，具有统计学意义(P＜0.05)，在术后并发症方面(面瘫、涎瘘) 差异无显著性，无统计学意义（P=1.000），详见表2。

2.2 并发症

两组患者发生率均不高，超声刀组2例患者术后出现面神经麻痹症状，按House-Brackmann（HB）面瘫评级分类，一例为Ⅱ级（轻度功能异常），一例为Ⅲ级（中度功能异常），非超声刀组 3 例患者术后出现面神经麻痹症状，按HB分级均为Ⅱ级。两组面神经麻痹患者术后均口服神经营养用药，指导镜前面神经功能锻炼，中度面瘫患者另外辅助针刺理疗，促进面神经功能恢复。轻度功能障碍患者，均在1个月内神经功能恢复，中度患者，在6个月内神经功能恢复。超声刀组术后无涎瘘发生，术后无加压包扎，患者舒适感好，非超声刀组术后一例患者出现涎瘘，给予局部加压包扎、口服阿托品用药，两周内涎瘘消失。两组患者术后长期随访，未有患者出现Frey综合征，无复发迹象。

3 讨论

腮腺浅叶良性肿瘤的切除，近些年已经逐步摒弃了传统的腮腺浅叶切除，而更趋向于微创的包膜外功能性切除，在获得较好治疗效果的基础上，保证低复发率。贾志宇等在对1796例包膜外切除病例与1133例腮腺浅叶切除病例，术后复发率的研究对比发现，包膜外切除术患者，复发率无明显增加[5]。本研究将超声刀应用于该术式，使手术效果得到进一步提高。

首先腮腺在解剖上具有一定的特点，腮腺咬肌筋膜致密坚韧，并向腮腺内发出众多纤维小隔，将腮腺分为许多小叶，且腮腺组织内导管繁杂、细小，单纯分离困难，容易出血、渗出较多。超声刀具有切割、止血同时进行的特点，术中可对腮腺组织进行分离切割时，能大大减少结扎、止血、剪线等操作步骤，达到节约手术时间目的；超声刀有良好的封闭功能，能使创面清洁、渗出少，切割同时封闭细小导管、血管，减少术中出血、术后引流量，减少术后涎瘘发生率，术后可不加压包扎，提高患者舒适性[6]。利用超声刀的物理特性，能高效地将腮腺咬肌筋膜连同部分腺体组织掀起，实现对肿瘤“三明治”式的暴露，术中尽可能保留了腮腺咬肌筋膜及腺体组织，肿瘤切除后，复位缝合腺体组织瓣，修复腮腺咬肌筋膜，隔绝了支配腮腺分泌的副交感神经纤维和支配汗腺、皮下血管的交感神经纤维末梢再生可能，对术后Frey综合征的预防起到极大作用，且因腺体组织的保留，术后外观的影响降到最低。超声刀的钳喙宽度约2-3mm，在沿着肿物包膜外切除时，可以有效清除卫星灶等危险因素，控制肿瘤复发率。

本研究中，超声刀在总体上能提高手术后治疗效果，但在术后面神经发生率上，超声刀的应用并没有明显的优势，仍有病人发生不同程度的面神经损伤。究其原因，主要是超声刀在使用过程中，存在一些问题，需要加以注意：①术者需熟知面神经的解剖走行，术前根据CT或MRI进行充分的评估，了解肿物的大小、部位，肿物与下颌后静脉、乳突、咬肌等组织相对的位置面神经解剖关系相对比较恒定，绝大多数下颌后静脉走行于面神经上、下干及其分支的内关系，从而判断肿物与面神经可能存在的关系。下颌后静脉与侧，少数过面神经上干内侧而居下干外侧，极少数过上干外侧而居下干内侧[7]。面神经越过下颌后静脉后、穿出腺体并走行腮腺咬肌筋膜之下向四周分布。因此不难推断离下颌后静脉越近、阻断于面神经通路上的肿瘤，势必与面神经有密切关联，术中需要仔细解剖、辨认，避免损伤。②超声刀与蚊式钳相比，仍显笨重，不适合精细超作，尤其是与面神经关系密切的多形性腺瘤，神经解剖困难，过度分离易造成神经损伤，导致瘤体的破裂、包膜分离，增加复发的风险。③超声刀虽然有塑料保护头，金属侧在连续使用时，仍会产生较高温度，避免与血管、神经接触，造成损伤，因过高的温度，如达到60℃时，组织蛋白即可发生不可逆的变性坏死[8]，使用过程中应注意刀头冷却。④超声刀为机械动能做功，没有电流刺激，不会造成肌肉的抽动，与电刀相比，缺少预警作用，应该避免盲目地沿着肿物包膜外钳夹切割，尤其是肿物较大时、肿物与下颌后静脉关系密切时，此时有可能误夹神经，盲目操作造成严重的神经损伤。

综上所述，超声刀应用于腮腺浅叶良性肿瘤包膜外切除术中，能明显提高手术效率，获得较少的术后并发症，较好的保存腮腺组织的功能，符合功能性外科的特点。但是要在临床上充分发挥其作用，需要术者具有一定的临床经验、解剖基础及手术操作技能，避免不必要的神经损伤，或造成瘤体破裂、残留可能，影响治疗效果。