尺动脉腕上皮支皮瓣修复手掌疤痕增生挛缩畸形的临床效果

周雅静，朱海涛

(北京丰台右安门医院烧伤整形科，北京，100069)

尺动脉腕上皮支皮瓣于1991年由张高孟首先报道应用于临床[1]，因皮支又分为上行支和下行支，因此可设计成以上行支为蒂和以下行支为蒂两种皮瓣。以下行支为蒂的皮瓣需切断腕上皮支主干以腕背血管网的交通支逆行供血，因此皮瓣切取范围有限，可修复手部中小范围的全层皮肤软组织缺损[2-3]，以上行支为蒂的皮瓣因不切断腕上皮支主干，因此血供能够得到更好的保证，且切取皮瓣范围更大，可基本满足修复手部及腕部较大范围皮肤软组织缺损的需要[4]。我科近些年将以上行支为蒂的尺动脉腕上皮支皮瓣应用于修复手掌疤痕增生挛缩畸形创面取得了比较满意的效果，并对其优缺点及需要注意事项进行了总结，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料

2013年6月～2020年6月，我院烧伤整形科共收治14例应用尺动脉腕上皮支皮瓣修复手掌疤痕松解创面的患者，其中男9例，女5例，年龄25～65岁。单纯手掌疤痕增生挛缩畸形患者6例，手掌疤痕增生挛缩畸形伴虎口开大受限患者8例。疤痕松解后创面面积为3.0 cm×8.0 cm～4.0 cm×14.0 cm，皮瓣切取面积为4.0 cm×10.0 cm～5.0 cm×16.0 cm，供瓣区8例直接拉拢缝合，6例部分拉拢缝合缩小创面后于同侧上臂内侧切取全厚皮片移植修复。

1.2 手术方法

1.2.1 创面准备

麻醉方法主要采用臂丛神经阻滞麻醉，6例于上臂切取全厚皮片患者于供皮区增加局部浸润麻醉，于患肢根部结扎止血带，手术刀纵行切开手掌疤痕至掌腱膜层，如掌腱膜亦有挛缩一并切开，充分松解手掌疤痕使手掌能完全展开，伴有虎口开大受限患者，切口顺延至虎口，使虎口角度开大90度以上。如有拇收肌及第一骨间背侧肌挛缩影响虎口角度开大，可予部分离断，疤痕彻底松解后松止血带。

1.2.2 皮瓣设计

以豌豆骨到肱骨内上髁连线为皮瓣轴线，尽量偏向尺侧，于轴线两侧设计皮瓣，根据皮瓣的皮下脂肪厚度设计皮瓣比创面的长宽适当放大1～2 cm，皮瓣的最大切取范围近端可至肱骨内上髁，远端可至腕横纹，两侧不超过前臂前后正中线。旋转点在豌豆骨以近约4 cm处，皮瓣蒂部保留1～2 cm宽筋膜组织，力争将贵要静脉包含在内，蒂部均需经明道转移，携带1～2cm宽皮条，以减轻蒂部张力。

1.2.3 皮瓣切取与转移

不驱血的情况下于患肢根部再次结扎止血带，在腕上尺侧腕屈肌桡侧缘做一约5 cm长切口，切开皮肤皮下组织暴露尺侧腕屈肌，向桡侧牵拉尺侧腕屈肌腱，切断下部肌纤维，此时在豌豆骨近端约4 cm处即可显露尺动脉尺侧发出的腕上皮支，明确腕上皮支上行支进入皮瓣后，切开皮瓣四周皮肤，在深筋膜下由皮瓣的近端向远端游离掀起，确保可逆行无张力转移至受区后松止血带，观察皮瓣血运，如血运正常，将皮瓣逆行转移至受区无张力缝合，皮瓣下置橡皮引流条充分引流，供瓣区多可直接拉拢缝合，如缝合困难，可适当拉拢缝合缩小创面后于同侧上臂内侧切取全厚皮片移植修复。

1.2.4 术后处理

术后常规给予抗凝解痉静脉预防感染等治疗，嘱患者绝对禁烟，适当抬高患肢促进皮瓣静脉回流，通过开窗处观察皮瓣的血运，术后48h拔除引流条。

1.3 术后观察指标

记录皮瓣成活情况、并发症发生情况、随访情况。

2 结果

术后14例皮瓣全部成活，血运良好，供瓣区及上臂供皮区缝合切口均一期愈合，6例供瓣区植皮患者移植皮片均全部成活。术后6个月～3年随访，皮瓣质地、色泽、外形良好，皮瓣感觉部分恢复，手掌外形及功能恢复满意。2例患者因皮瓣轻度臃肿，于术后半年再次行皮瓣削薄手术。

典型病例：患者男，45岁，右手机器绞伤后一年手掌疤痕增生挛缩畸形伴虎口开大受限入院。入院完善检查后在臂丛神经阻滞麻醉下行右手掌疤痕松解虎口开大尺动脉腕上皮支皮瓣转移修复术，术中松解虎口疤痕后见拇收肌及第一骨间背侧肌挛缩明显影响虎口开大，给予部分离断，充分松解手掌及虎口疤痕后暴露创面面积约4.0 cm×14.0 cm，于右前臂尺侧设计尺动脉腕上皮支皮瓣，皮瓣切取面积约5.0 cm×16.0cm，供瓣区拉拢缝合缩小创面后于同侧上臂内侧切取全厚皮片移植修复。术后皮瓣血运良好，供瓣区移植皮片完全成活，术后12 d患者拆线出院,2年半后微信随访，患者右手外形及功能恢复满意。见下图

图1 典型案例

3 讨论

手掌疤痕增生挛缩畸形多需手术修复，而因手掌功能特殊单纯全厚皮片移植很难达到手掌耐磨需求，因此最好手术方式是行皮瓣转移修复，以往应用最多的是腹部带蒂皮瓣，但因腹部皮瓣需二次手术断蒂，住院时间长花费高目前应用越来越少，近年来虽然游离皮瓣开展越来越多，但因游离皮瓣供区多选择在大腿、小腿及躯干等部位[5-7]，这些部位脂肪普遍偏厚，游离移植在手掌后皮瓣臃肿对外形及功能影响较大，因此应用受到一定限制；而前臂带蒂皮瓣有尺动脉，桡动脉及骨间后动脉皮瓣，因需牺牲主要血管，现临床已很少应用；随着穿支皮瓣研究增多[8]，桡动脉穿支皮瓣骨间后动脉穿支皮瓣及尺动脉穿支皮瓣更多的应用于修复手部创面[9-11]，与尺动脉腕上皮支皮瓣相比，前两种皮瓣的供区更靠近前臂前外侧，对外形的影响偏大，且尺动脉腕上皮支更粗大一些，血供更有保证，切取的皮瓣范围更大，因此尺动脉腕上皮支皮瓣更适合手掌疤痕松解手术。

皮瓣解剖学基础：尺动脉腕上皮支在腕上距豌豆骨(3.73±1.66) cm处自尺动脉发出，起始处口径为(1.33±0.13) mm，为尺动脉所有皮支中最粗的一支。向内或向内下走行于尺侧腕屈肌腱下方，于尺神经表面跨过，从尺侧腕屈肌与尺侧腕伸肌间隙穿出后进入皮肤，再恒定地纵向分为上行支和下行支，血管蒂长度为(1.24±0.24) cm。上行支为皮瓣的营养血管，沿豌豆骨与肱骨内上髁连线向前臂近端延伸，可视行径达(9.6±3.1) cm，继而再与尺动脉其他皮支或肌皮支在前臂吻合成网，营养前臂内侧皮肤软组织。

皮瓣的优点与不足：尺动脉腕上皮支皮瓣在修复手掌疤痕松解创面中有如下优点：1.解剖位置恒定，虽有少数变异[12]，但手术开始探查时即可知晓，避免造成更大副损伤，也可通过术前多普勒准确定位避免。2.手术操作简单，无须显微外科技术，皮瓣成活率高，利于在基层医院开展。3.皮瓣可切取面积大，宽度可达前臂前后两侧中线，可完全满足手掌疤痕松解后的创面。4.皮瓣质地好，颜色和手掌及腕部相近，且皮下脂肪相对较少，不臃肿，修复后外形好。5.供瓣区位于前臂内侧，术后外形相对于桡动脉穿支及前臂骨间背侧穿支皮瓣来说影响更小。6.皮瓣不牺牲主要动脉，对手部血供无影响，即使桡动脉损伤或尺动脉腕上皮支穿出点远端损伤均不影响皮瓣切取。7.供区、受区、取皮区均在同一术野，操作简单且在臂丛麻醉下即可进行，减少手术费用及全麻风险。尺动脉腕上皮支皮瓣皮瓣虽有较多优点，但毕竟供瓣区在前臂易暴露部位，术后对外形影响偏大是其不足，尤其对对外形要求较高的青少年女性应该慎用。

术中注意事项：1.在设计皮瓣时尽量偏向尺侧，皮瓣轴线为豌豆骨至前臂内上髁连线而不是尺侧腕屈肌和指浅屈肌之间的尺动脉的体表投影线2.供瓣区无法拉拢缝合患者尽量从同侧上臂切取全厚皮片移植，全厚皮片术后挛缩较轻对术后外形影响更小，且对伏案工作者更耐磨。3.供瓣区植皮患者术中包扎需给予打包固定，且术后石膏托固定手腕于功能位，避免手部活动引起的前臂肌肉收缩造成移植皮片不活。4.皮瓣均通过明道转移，设计时可带1.0～2.0 cm宽皮条,减轻对皮瓣蒂部的卡压。5.皮瓣游离至蒂部时无需过度暴露穿支，可保留1～2 cm宽筋膜组织，防止蒂部过度暴露出现血管痉挛及操作失误损伤穿支血管。

总之，尺动脉腕上皮支皮瓣具有血管解剖位置稳定，手术操作简单，成活率高，术后手掌外形及功能恢复满意等优点，是修复手掌严重疤痕增生挛缩畸形一种比较理想的皮瓣。