北京市大兴区人民医院绩效管理体系优化设计

程世平，王亚娟

（北京市大兴区人民医院，北京 102600）

2000年，世界卫生组织在《世界卫生统计》报告中将医疗卫生系统的绩效问题推入公众的视野[1]，绩效管理成为影响医疗服务质量的重要因素。我国公立医院承担着基本医疗卫生服务，历次政策改革都提出将公立医院的公益性和绩效分配作为重点关注内容。2009年，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出了公立医院运营和绩效应遵循的原则，将公立医院的公益性和社会效益置于重要地位。同时要求公立医院建立根据服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，以有效调动医务人员的积极性[2]。2015年，国务院办公厅下发《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》，再次强调公立医院是我国医疗服务体系的主体，应当坚持维护公益性[3]。公立医院的绩效管理应基于工作职责和绩效评价与激励机制，建立多劳多得、优绩优酬的方案。2017年,《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》(国办发〔2017〕67号)强调坚持以人民健康为中心，公立医院应坚持公益性，健全绩效考核制度，将评估结果与医务人员的聘用、职称晋升、个人绩效薪酬挂钩[4]。从以往的改革来看，虽然国家明确了公立医院的公益性质，将公立医院绩效管理作为公立医院改革和我国医疗卫生改革的重要任务之一，但随着医院工资总额管理、《加强医疗卫生行风建设“九不准”》、医药分离、药耗零加成、医保定额支付改革、医疗市场逐步放开等一系列政策的出台，公立医院需要面对的医疗市场竞争日益加剧，部分公立医院医务人员实际收入下降，对医务人员积极性产生了一定影响。如何建立一套以公益为导向，充分调动医务人员积极性，促进医疗卫生服务质量提升的绩效管理体系，是新时代我国医疗改革的重要可行路径之一[5]。北京市大兴区人民医院（以下简称“区医院”）在新医改浪潮中，医院面临明确医院特色发展、促进医院内涵建设、激发职工工作热情，加速发展等管理问题，因此，通过理论学习、经验交流、院内专题研究等方法积极探索实践优化医院的绩效管理，促进医院发展转型已经迫在眉睫。本文以区医院绩效管理体系优化为例，对医院绩效管理进行实证研究，旨在为探索公立医院绩效管理提供经验。

1 医院基本情况

北京市大兴区人民医院成立于1954年，是一家集医、教、研、防于一体的国家公立三级综合医院、医保A类医院、教学医院和区域医学中心。占地面积6万m²，建筑面积近12万m²，编制床位1100张，医院共设置科室64个，其中：31个临床科室，8个医技科室，1个市级重点培育学科，2个区级重点学科。职工2258人，其中：卫生专业技术人员1971人，占总数的88%。国家级人才有2人，区域内高层次人才7人；教师人才27人；“亦麒麟”创新领军人才12人；区域卫生首席专家10人。

2015年医院总收入11.25亿元，门急诊人次210万人次，出院病人数3.5万，手术例数1.47万例，平均住院日8.43天，床位使用率83.50% 。

2 绩效管理现状

医院现行的绩效管理方案是1992年设立，采用以收支结余法进行绩效考核，经过多年补充完善，基本框架没有变动，主体思路是围绕奖金核算进行的绩效管理，整体管理比较粗放。经过20多年的发展，医院从二级医院跻身于三级医院行列，床位规模由400多张突破到1012张，医疗收入从千万元级别迈入到10亿元以上，成为大兴区区域公立医院的龙头，成效显著。但在医院兼顾质量和效益的同时，现行方案已不能与时俱进。

医院的绩效管理按照核算模型大致分为两类：前勤科室和职能后勤科室的奖金分配。前勤科室奖金核算主要由结余提奖（70%）、指标提奖（25%）和增量提奖（5%）3部分组成，计算结果乘以质控考核分数。结余提奖为实际结余乘以质控分数并按比例扣除医院发展基金的比例和上缴款（上缴款比例依科室具体情况而定）后为结余提奖；指标提奖有工作数量和质量考核指标；增量提奖（5%）主要用于工作量超额增长。另外为平衡科室的奖金水平，保障总额不突破，医院做了封顶限定，具体分配如下：临床科室月人均奖金在2600元以内的归科室；2600～3600元的部分由院部和科室按6︰4比例分成；3600元以上的部分由院部和科室按5︰5比例分成，院部分成暂由院部留存，用以补贴奖金水平较低的月份。临床科室当月人均奖金低于上年度最低的月份时，暂按上年度最低的月人均奖执行，院部所补金额以后扣回。科室奖金按人头拨付。

质控分数考核办法每月由职能科室依据医、护、技、科教研等相关质量标准及工作任务完成情况，对前勤科室进行考核，以考核分数调整科室及科主任奖金。考核满分为120分（最终折算为100分），其中医务科40～55分，门诊部15～35分，护理部25分，院感科10分，办公室10分，科教科10分，疾控科5分，保卫科5分。

职能后勤科室奖金分配。实行基本奖乘以奖金系数的核算方法，即：奖金=医院基本奖×（基础系数+工龄系数）。其中，工龄系数是每满5年增加0.05，最高为0.3，每年一月份统一调整；基础系数按岗位兑现，没有考核。

2.1 外部影响

2.1.1 外部竞争日趋激烈

随着北京市大型三级公立医院资源下沉的规划，大兴区及周边在2015年后陆续引入广安门医院、北京大学第一医院、北京同仁医院、北京儿童医院、北京中医药大学东方医院、北京爱育华妇儿医院等一批优质医疗资源，对于提升区域医疗服务能力和水平起到了很大的支撑作用，形成患者就医新格局，同时也给大兴区医院的生存和发展带来巨大的竞争压力。

2.1.2 医院运营要求日益精细

国家财政部门一直倡导“要过紧日子”，对医院的投入力度进一步收缩，医院必须以强化自身能力来满足发展的需要。目前，公立医院改革进入深水区，国家卫健委及相关部门对公立医院科学管理的要求越来越严格，直击医院管理的重心和难点，对公立医院的定位和发展进行了全面的监管和考核，倒逼医院必须建立医院现代化管理制度，用管理出效益，用考核出成绩，以绩效管理为抓手，以促进医院管理的精准控制。

2.2 内部影响

2.2.1 绩效管理方案过于粗放简陋

目前医院整个绩效管理是自上而下进行的，绩效管理中的活动以单项运动为主，绩效主管部门的主要工作精力放在指标制定与考核及奖金核算3部分内容，与绩效管理（计划、控制、考核、沟通反馈、结果应用）5个相辅相成的闭环路径和内容比较显得过于粗放单一，离现代化医院管理要求相距甚远。因此，医院没有建立起科学的标杆体系，进行的一些科室评价结果往往信服力不够，缺乏横向比较的手段，导致科室对自身定位认知偏差较大，与第三方评价结果存在较大的差距。

2.2.2 收支结余考核的弊端日益明显

收支结余绩效考核采用（收入-支出）×计提比例计算奖金，不符合《加强医疗卫生行风建设“九不准”》有关政策；盈利导向明显，科室趋利行为加剧；成本管理相对粗放，大收大支，科室对物资支出调节随意性较大，容易滋生腐败，给医院内控工作带来较大的风险。

2.2.3 人力资源控制力不强

人头份奖金刺激了科室对人员的需求，而封顶线设置和阶梯递减奖励又使得激发动力不足，导致人力资源的控制力不强，在双向作用下医院的人力成本增速较快超过了工作量的增长速度，人均效能偏低，不利于医院的发展。

2.2.4 技术提升缓慢、开拓创新力不足

工作量考核采用绝对数量的考核，缺乏对技术难度、风险及劳动强度的考量，造成科室更愿意收治轻、中症患者，危重症患者收治困难，三、四级手术仅占医院手术总量的25%左右，微创手术及操作等竞争技术开展积极性不高，导致医院医疗技术提升缓慢，限制了新业务拓展的积极性。

2.2.5 缺乏横向比较手段，医护整体核算权责不对等

核算单元划分不精细，不能激发护理团队的主观能动性，护理“先天”思想严重，主要表现在员工想尽办法进入“好科室”，病人收治工作量以医生为主导，奖金核算科室主任说了算，护理团队普遍意见较大。

2.2.6 职能科室考核职责缺位。

质量考核分数以99.8分、99.9分居多，并未做到公开透明，临床科室对于考核内容知晓率仅为15%，达不到考核的效果，质量管理的能力和效果有待于进一步提升等。

综合以上内外部影响的分析，医院在按项目付费制下能够持续运行，但是在DRG（疾病诊断相关分组）、DIP（基于大数据的病种）打包付费环境下，这种趋利导向的粗放式管理，会导致医院运行愈加困难，跟不上时代的发展。医院的持续性发展动力不足，就无法实现“三个转变、三个提高”的目标，即从发展方式上，从规模扩张型向质量效益转变，提高医疗质量；从管理模式上，从粗放管理向精细管理转变，提高服务效率；从投资方向上，从投资医院发展建设向扩大分配转变。

3 优化绩效管理的过程

通过绩效管理小组深度研究平衡计分卡（BSC）、RBRVS、DRG、目标管理、积分计分制等理论和考察学习后，2016年4月区医院正式启动绩效优化项目，此次优化方案由医院一把手牵头，主管院长主抓，成立了分工明确的绩效优化工作小组，同时引进软件开发公司进行项目咨询和配套软件的开发，经过两周的充分调研，覆盖各层面、各职位人员的研讨意见，集优使用平衡计分卡（BSC）、RBRVS、DRG、目标管理、积分计分制等理论，博取各法之长，确定了综合绩效管理体系优化方案，对优化的初期效果进行拟合历史1年的数据对比，同时并轨运行,3个月进行新旧方案对比后稳步实施，具体做法如下：

3.1 绘制区医院战略地图确定考核指标

根据战略导向原则、SMART原则及出处权威性原则（参考国家发布的医院评价或评审指南），形成区医院绩效考核指标库，运用头脑风暴法确定了区医院绩效考核5个维度73个指标，分别为财务维度指标15个、内部流程维度指标24个、患者维度7个、学习与成长维度指标10个、社会责任维度指标7个。本文使用平衡计分卡维度进行划分，并根据实际情况增加了社会责任维度，战略地图见图1[6]。

图1 区医院战略地图

3.2 优化绩效管理基本流程

长期以来，绩效管理已从辅助性、事务性的战术层面，提升到了获取竞争优势的战略层面，所有的管理都应围绕着绩效管理开展。绩效管理过程（见图2）是一个循环过程，分为绩效计划、绩效实施与监控、绩效考核、绩效反馈与辅导以及绩效结果的应用（包括绩效改进与导入，以及其他人力资源管理环节的应用）[7]。

图2 绩效管理的基本流程优化

3.3 构建多维度的绩效评价标准

按照全面、关键、标准化绩效评价要求，以工作效率高、服务质量高、成本控制好和工作规范4个方面，根据不同系列的人员特点组合适用的评价标准[8]。借鉴美国RBRVS评价法，充分考量技术含量、操作难度、操作风险等因素，将收费项目进行分类，确定点值，按照医务人员参与度进行工作分数计量[9,10]；根据门诊作业时间及责任贡献大小进行积分计算核算门诊工作量；引入DRG评价法的病例组合指数计量出院人次积分标准，数据来源于北京住院绩效服务评价平台，准确、可靠、权威[11]。应用护理等级、手术等级赋予相应的分值分别衡量护理难度、劳动强度、护理风险及手术难度、科学客观地衡量护理人员及术者的绩效水平。由职工代表、科主任、护士长以及相关指标的负责人从构建到积分规则制定全过程参与评价标准，促进管理和被管理者双向交流，为真正实现以价值激励绩效提升绩效管理的转变奠定基础。

3.4 明确职能科室考核主体责任

建立基于劳动技术难度和劳动风险的多维综合考核模型（见图3），各职能科室根据职责从工作效率、服务质量、成本控制和工作规范4个方面，充分结合定量考核与定性考核方法制定考核目标值。

图3 基于劳动技术难度和劳动风险的多维综合考核模型

前三部分内容采用KPI定量考核，工作效率定量指标考核主要从资源消耗程度、劳动技术难度、劳动技术风险，科学地衡量医务人员的劳动价值；服务质量定量指标主要从医疗质量、患者费用、合理用药、患者满意度等方面监管质量，同时减轻患者经济负担；成本控制主要从人力成本效益、固定资产收益率、物资消耗效益等方面，以最小的消耗实现最大的健康产出，体现公立医院公益性。

对于KPI不能涵盖的及其他重要的内容全部纳入到工作规范考核作为日常考核，其目标值依据三级医院评审标准以及政府制定的考核管理的各方面规定修订，具体考核标准、折算为综合目标考核分数比例由各主责科室自主确定。考核内容需要明确具体的时间节点、考核检查方式、考核检查内容及质量要求。采取平时抽查考核方法，即发现问题扣分。工作规范考核主要从监督、指导、促进医疗行为规范、医院内控制度执行，重点在于过程管理。

3.5 重新划分核算单元

根据调研意见结合医院的绩效管理有效性重新划分绩效核算单元，医院根据各岗位的特点划分为医疗、护理、医技、职能、后勤、医辅、医疗非临床和社区系列，让绩效计划的实施更加具有操作性[12]。尤其是医护分开核算，权责更加明确，考核导向更加清晰；减少管理层级，可以将原来3次分配缩减为2次分配，考核激励更加直接高效，避免医护考核指标的相互影响；有利于床位资源的调剂，鼓励护理部门之间竞争从而提升整体护理水平。

3.6 建立以绩效提升的奖金预算及核算方法

全院奖金总额、综合目标奖金总额及各明细科目奖金总额根据上年实发情况进行预算。每年根据上级政策、医院奖金总额结余情况进行审核调整。原则上综合目标奖占全院奖金总额的90%以上。具体测算方法为各系列预算奖金按照历史奖金比例测定奖金基数。

计算公式为：某系列预算奖金基数=奖金预算总额×上年某奖金实发总额÷全院奖金实发总额

各班组奖金根据核心工作量的贡献测定奖金预算基数，然后根据上年奖金实发情况和面向临床一线和关键岗位倾斜原则综合确定。

计算公式为：某系列预算奖金基数=系列预算奖金基数×（上年某班组工作量÷某系列全院工作量）×K值（K值为各班组的调整系数）[13]

通过绩效贡献框定绩效单元合理的人员数及奖金基数，通过工作量增幅及综合考核的得分来核算奖金总量，摒弃人头份奖金的核算方法，引导科室关注绩效提升而非人员增长，以实现多劳多得、优劳优绩。

3.7 建立定期绩效沟通机制

定期沟通机制主要是转变结果管理为全过程管理，将管理端口前移，更好地将监督与扶助两个职能相结合，强化绩效管理导向性功能，充分发挥“前线指挥部”的角色作用，实现绩效全过程管理[14]。通过绩效沟通，主动强化对科室及个人的绩效管理导向作用，引导职工充分理解医院的经营发展方向，努力将自己的需求和医院管理目标相统一，找到自身的发展和医院发展结合的最佳点，发挥绩效管理的指挥棒作用。

4 效果分析

借助于绩效系统巩固绩效管理优化设计成果，进行绩效控制的定量和定性指标化监测工作。其中定量数据考核指标均直接来自医院各业务系统数据集成绩效监管数据平台[15]，确保数据客观性、可追溯性和准确性，另外增设目标比、同期比、环比、累计比、趋势比、结构占比等分析功能，并提供预警功能，实现可视化数据分析，不仅为管理者和被管理者节约获取数据整理时间，同时增加了便捷性。具体如下：

4.1 工作效能增速较快

新的绩效管理方案应用以来，人均工作效率提升均实现了两位数的增长，效果显著，以2019年12月的全院工作量考核指标为例，见表1。

表1 全院工作量考核指标

4.2 创新能力和核心技术迅速提升

2020年新增了5个亚科、专科、特色门诊，学科特色持续完善；临床科室开展新技术32项；卒中患者DNT中位数34分钟，综合救治能力全市第一名；胸痛患者D2B中位数70分钟，综合救治能力全市第3名；危重病人收治的积极性提高，病种结构得到了改善，CMI值从0.87提升到了0.91，三四级手术占比从25%提高到30% 。

4.3 质量与安全管理突显成效

2020年孕产妇质量与安全管理评为全市第一，手术安全核查、病历书写、临床用血管理、疑难病例讨论等制度落实率100%，平稳度过严重疫情实现医务人员零感染、患者病例零扩散、急诊手术零延误，有效形成了职工-科室-职能部分-主管领导-院长五级质量与安全防控体系。

4.4 人员增长回归合理预期

优化前4年人员平均增速为4.02%，优化后4年的人员平均增速为1.89%，科室和职工的绩效关注点由增人增奖金转向提质增效，以创造价值、能力提升作为绩效奖金增长点，实现职工、科室和医院的共同成长，为医院的可持续发展提供核心竞争力。

5 讨论

5.1 以价值激励为导向

绩效管理是一个系统工程，在优化设计中一定要严格按照绩效管理的流程，运用科学绩效管理方法，同时结合医院的实际情况进行量身定制。这个过程需要医院领导、行政职能科室、临床科室、职工代表等各方的参与，尤其是涉及到利益分配，利益相关者必须参与其中，可以适当地引用“外脑”，借用专家的力量，平衡院内各方的利益，另外绩效管理的优化设计最好是建立在奖金增量改革的基础上，以确保优化方案的实施。

5.2 综合绩效管理方法更完善

综合应用各种绩效管理方法，尽可能地集优创造，各种实践表明绩效管理“没有万金油”，如以RBRVS评价法为主的绩效管理，侧重过程的“量”，忽略个体化差异，对结果的“质”缺乏有效衡量［16］，对于核心竞争力的提升有限。DRG 评价体系仅是住院评价，门诊部分的绩效需要单独设计，且各个评价指标的标杆值计算准确度是科学衡量绩效的关键，对于区域间不具备DRG评价共享平台的医院，其评价结果的客观性和可靠性会大大降低。而应用平衡计分卡、诊疗医师组、预算管理法等方法都需要在比较成熟的信息系统条件下应用效果才佳。总之，绩效管理要根据医院的发展和管理目标不断进行调整，与时俱进，与政策契合。