大骨瓣开颅手术治疗重型颅脑外伤的效果及对颅内感染率的影响

柯志通，陈昶春，李华明

(广东医科大学附属第二医院神经外科，广东 湛江 524500)

重型颅脑外伤是指伤后昏迷至少6 h，病情严重，发展快，需及时行紧急抢救及纠正休克治疗，并行抗感染，尽早制定手术治疗方案降低颅内压，清除颅内病灶，如骨瓣开颅减压术可起到快速清除及降低颅内压作用[1]。传统骨瓣开颅手术去除6 cm×8 cm骨瓣，虽然也可完成治疗操作，但效果局限，颅内压降低程度低，降低速度慢，不利于解除患者生命威胁。大骨瓣开颅减压术去除10 cm×12 cm骨瓣，可扩大减压范围，快速降低颅内压，利于坏死脑组织清除，提高治疗效果，但该术式增加创伤性，是否增加术后并发症及相关风险需深入研究[2]。为此，本次研究对大骨瓣开颅手术治疗重型颅脑外伤的效果和对颅内感染率的影响进行探讨。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择本院2017年12月～2020年6月期间收治的疗重型颅脑外伤患者155例作为资料，随机分组，其中77例为对照组，78例为观察组，均经MRI或颅脑CT检查确诊，GCS评分3～8分，伴瞳孔单侧或双色散大[3]。患者或家属知情，签署同意书，获得医院伦理委员会批准。对照组男41例，女36例，年龄20～70岁，平均(41.06±3.62)岁，受伤时间2～10 h，平均(5.86±1.03)h，受伤原因：高空坠落24例，重物砸伤30例，交通事故23例；观察组男40例，女38例，年龄20～71岁，平均(41.42±3.86)岁，受伤时间2～10 h，平均(5.81±1.05)h，受伤原因：高空坠落26例，重物砸伤31例，交通事故21例；排除严重合并伤及其他器官损伤患者、神经及血液等系统疾病患者、其他病因导致昏迷患者等。两组基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1对照组：传统骨瓣开颅减压术治疗，全身麻醉，选择颞顶或颞额切口，形状为马蹄形，去除6 cm×8 cm骨瓣，血肿和脑挫伤病灶清除，止血破裂血管，放置引流管，检验硬脑膜，缝合硬脑膜。术后常规给予抗感染、脱水及营养脑细胞等治疗。

1.2.2观察组：大骨瓣开颅减压术治疗，全身麻醉，选择颧弓上或眼外眦与外耳道连线，耳屏前1 cm，作为切口起始端，沿耳廓后上方，相互延伸，直至顶结节至正中线旁2 cm，沿正中线向前至前额部发际下，必要时可延伸至眉间，切开皮下组织，去除10 cm×12 cm骨瓣，悬吊一圈硬脑膜，放射状切开，显露额叶前中部、底部、颞叶底部及颞极，血肿和脑挫伤病灶清除，止血破裂血管，放置引流管，人工脑膜及颞筋膜修补。术后常规给予抗感染、脱水及营养脑细胞等治疗。

1.3观察指标：测定患者术前、术后2 d、术后4 d、术后6 d、术后8 d患者颅内压变化；评价两组疗效：显效：恢复良好、正常工作和学习，CT检查基本正常；有效：生活基本自理，但存在轻度神经和精神障碍症状；无效：长期昏迷、病情无明显改善。治疗有效率=(显效例数+有效例数)÷总例数×100%。观察术后并发症率，包含外伤性脑膨出、脑梗死、脑脊液漏、颅内感染、脑积水等。

2 结果

2.1两组颅内压变化比较：术前两组颅内压高且差异无统计学意义(P>0.05)；术后2 d、术后4 d、术后6 d、术后8 d，观察组颅内压持续降低，且均显著低于对照组各时间段，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组颅内压变化比较

2.2两组疗效评价：疗效评价，观察组有效率为92.31%，对照组为76.62%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组疗效评价[例(%)]

2.3两组并发症率比较：并发症率比较，两组外伤性脑膨出、脑脊液漏发生率差异无统计学意义(P>0.05)；观察组脑梗死、颅内感染、脑积水发生率为1.28%、1.28%、2.56%，显著低于对照组的9.09%、9.09%、10.39%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症率比较[例(%)]

3 讨论

颅脑外伤主要是指患者受到暴力的直接或间接作用，导致明显的脑实质损伤，出现血肿、颅内水肿等，部分患者意识障碍或昏迷[4-5]。重型颅脑外伤具有发病率、致残率及死亡率高特征，受伤后引发神经递质产生，颅内压升高，需及时行手术治疗，确保降低颅内压，清除颅内血肿及坏死脑组织，解除患者危险状态[6-7]。传统骨瓣开颅减压手术虽然重视血肿及坏死脑组织清除，但存在骨窗小问题，难以充分暴露额极、颞极及脑底部，清除及降低颅内压效果有限，而且限制外侧裂静脉回流，引发诸多严重并发症。大骨瓣开颅减压手术虽然增加切口长度，但为术中操作创造有利条件，确保充分暴露，彻底清除血肿及坏死组织，而且可进一步增加脑内代偿空间，降低颅内高压，减少术后并发症发生，如促使颞叶钩回疝自行复位，预防急性脑膨出，获得良好效果[8]。但需要注意，虽然扩大去骨瓣面积越大，颅腔代偿容积越大，降低颅压效果越好，然而受到颅脑生理功能限制，去骨瓣范围不可无限制扩大，否则加重病情，增加不良反应。本次研究结果显示术后观察组颅内压持续降低，且均显著低于对照组各时间段；疗效评价，观察组有效率为92.31%，对照组为76.62%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组脑梗死、颅内感染、脑积水发生率为1.28%、1.28%、2.56%，显著低于对照组的9.09%、9.09%、10.39%，差异有统计学意义(P<0.05)，提示大骨瓣开颅手术治疗可促使患者颅内高压快速降低，获得良好的疗效，恢复正常状态，且术后并发症少，安全性高，值得推广。

综上所述，大骨瓣开颅手术治疗重型颅脑外伤的效果较好，且术后颅内感染率及其他并发症率低，属于安全可靠的手术方案。