两种血液透析滤过模式对维持性透析患者的疗效研究

王 璐，陶 娇

(重庆医科大学附属第一医院肾脏内科，重庆 400000)

全球终末期肾病患者目前已达280万人，年增长速度达到7%[1], 临床上治疗手段以肾移植和维持性血液净化治疗为主，在我国有近90%患者采取血液净化治疗，如何提高维持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)患者疗效，减少并发症发生，提高患者生存质量是当前研究的热点。2000年左右，国外出现了双腔(配对)在线血液透析滤过(Paired Hemodiafiltration on-Line ,PHF )治疗，相较于以往在线透析滤过(hemodiafiltration on-Line，HDF ) 模式, 既保证了置换液高度纯净和治疗安全性，又对传统置换液补入模式进行了“三重阶段”滤过形式的改进，最大化了置换液的净化防线[2]，近年来在我国也已逐渐应用于临床，本研究通过收集接受两种不同治疗模式的患者数据，比较PHF 模式与HDF 模式的临床应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2019年6月～2020年4月于我院行常规透析滤过治疗的患者。纳入标准：已在门诊行规律PHF或HDF透析治疗3个月以上的肾病患者。排除标准：伴有严重的肝、心、肺等疾病者，体重<50 kg者，既往有精神疾病或病史者，对透析时使用材料或药物过敏或经临床试验人员判断不适合本研究者。经严格筛选后共150例患者为研究对象，根据治疗模式将其分为HDF组和PHF组。本次研究已经过本院医学伦理委员会同意，其中HDF组92例(61.33%)；PHF组58例(38.67%)，两组患者性别比例、年龄、透析龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者基本情况比较

1.2方法

1.2.1分组：所有患者每次治疗时间为4 h；透析液流速为600～800 ml/min，置换液补充方式为后稀释，其中HDF组患者：每周行2次常规透析+1次HDF治疗，HDF治疗时选用东丽1.6ST透析器，费森尤斯5008S型血透机治疗；PHF组患者：每周行2次常规透析+1次PHF治疗，行PHF治疗时选用PHF0714透析器，意大利Bellco公司生产的flrmulaTM2000型血透机；在行HDF/PHF治疗时与前一次常规透析间隔至少1天，并根据其自身情况选择普通肝素或者低分子肝素抗凝。

1.2.2资料收集方法：收集所有符合要求的患者入组时及研究结束时的相关实验室检查结果，治疗过程中并发症发生情况，并运用修订版Piper疲劳量表(RPFS)对患者透析后疲劳状态进行评估。该量表统一于研究结束时发放，发放前向患者解释研究目的、意义、所需时间，若患者因视力、文化程度等原因限制填写，则由研究者询问代为填写，填毕立即收回，及时检查问卷的有效性补充漏填项目。

1.2.3疲劳状态测量标准：RPFS量表由行为、情感、感觉、认知/情绪四个维度组成，分别代表疲劳对各维度的影响。总量表的内部一致性为0.97，能够有效测量疲劳程度[3]，在国外应用广泛。Winnie KW So 等跨文化调适制定出中国版Piper疲劳修订量表[4]，其以往研究显示在血液净化中心的透析患者中具有良好的信效度，并在国内广泛使用，故本研究以该量表为基础进行调整，用于透析后患者疲劳程度评定。

1.3观察指标：进行分析的指标包括：入组前后甲状旁腺激素(iPTH)，β2微球蛋白(β2-MG)，营养相关指标:血红蛋白(HGB),血清白蛋白(ALB)，微炎性反应相关指标:肿瘤坏死因子(TNF),白细胞介素-6(IL-6)，超敏C-反应蛋白(hs-CRP)数据，治疗过程中并发症发生情况及患者透析后疲劳状态评分。

2 结果

2.1研究前后相关生化指标比较：两组患者入组前iPTH、β2-MG、HGB、ALB、TNF、IL-6、hs-CRP水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者经治疗后，iPTH、β2-MG、TNF、IL-6、hs-CRP水平均有下降，且与HDF组相比，PHF组下降得更为明显；两组患者治疗后ALB、HGB值均较治疗前升高，其中HGB值PHF组较HDF组升高明显，差异具有统计学意义(P<0.05),而ALB水平两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者观察前后相关生化指标的比较

2.2两组患者治疗过程中并发症发生情况比较:PHF组总并发症发生率(6.25%)低于HDF组(9.9%)，差异具有统计学意义(P<0.05)，PHF组与HDF组比较，治疗过程中头痛、低血压、高血压、皮肤瘙痒发生率均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗过程中并发症情况比较 [例(%)]

2.3两组透析后疲劳程度评分比较：PHF组有34例发生透后疲劳，发生率较HDF组低，差异有统计学意义(P<0.05)。PHF组主要体现在轻度疲劳，HDF组则主要体现在中度疲劳。PHF组共发生2例重度疲劳，HDF组为14例，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗后疲劳程度对比[例(%)]

3 讨论

β2-MG、iPTH等中大分子毒素的蓄积可导致MHD患者相关淀粉样变，血管钙化，皮肤瘙痒，引起肾性骨营养不良，影响心血管系统的稳定性[4]，HDF因其对流和弥散的透析原理，将大分子毒素有效去除，同时还能有效减少炎性因子，提高透析充分性，有助于加快患者的康复速度[5]，弥补了单纯血液透析不足。

PHF作为新型的HDF治疗方式，其采用双腔设计，在常规透析滤过器的基础上串联了一个在线检测的置换液过滤器，使弥散和对流在不同膜内进行，从而提高了溶质的清除总量，对于中大分子毒素的清除更加彻底，相较于HDF治疗有明显优势，这在相关文献已有报道[6]，本研究中PHF对β2-MG、iPTH中大分子毒素的清除比HDF更彻底，也证实了这一点。MHD患者的微炎性反应状态由非微生物感染引起，全身循环中炎性反应标志蛋白如 CRP及炎性细胞因子如TNF 和 IL-6 等轻度持续增高，可导致体内低强度、慢性进展的非显性炎性反应状态，直接影响其生存质量，本研究中PHF组hs-CRP、IL-6、TNF-α等炎性反应指标明显改善，提示PHF较HDF治疗能更好地控制患者微炎性反应状态。

其次，MHD患者体内微炎性反应状态会导致红细胞破坏增加、寿命缩短，血红蛋白减少，同时炎症因子加速红系祖细胞的凋亡，使红细胞的生成受到抑制[7]，因此贫血成为MHD患者的常见合并症。在营养相关实验室指标方面，PHF能更好地纠正患者的贫血状态，这与PHF治疗对炎症因子的清除能力增强有关；另一方面，对毒素分子的清除增强，能够减轻MHD患者由于体内毒素堆积引起的消化吸收功能障碍、食欲减退症状，增加营养物质的摄入，从而改善自身贫血状态[8]。

目前有关HDF剂量的研究共识认为，单次治疗置换液剂量大于15～20L才有明显临床疗效[9]。此时在线配置置换液的能力将受到极大挑战，因液体流速增加，清除液体中混杂物质(如内毒素及其片段)的能力可能饱和，产生的置换液可能会有残留的有害物质入血。而PHF增加的置换液过滤屏障对患者而言多了一重保护，最短的补液入血距离也减少了污染的发生，降低了外源性内毒素的炎性反应刺激，同时也因其全面、立体、均匀的补液方式增加了治疗的舒适性[10-11]。通过治疗中两组患者并发症比较可知，PHF治疗总并发症发生率更低，且较少发生血压异常情况，这是由于血压的变化与炎性反应状态密切相关[12]，PHF对β2-MG的清除增加更好地控制了微炎性反应状态，这在很大程度上使患者长时间内保持稳定的血压，使血流动力学更稳定，对减少心血管并发症有良好的作用[13-14]。

最新研究证实，透析患者的疲劳症状与IL-6等炎性因子有关，细胞因子和被激活的免疫炎性反应信号通路可能通过直接和间接作用于中枢神经系统导致疲劳[15]。炎性细胞因子可触发人体低落的消极情绪，有调查显示，发生疲劳者自觉身体虚弱，精神疲倦，妨碍工作学习及参加社会活动，并伴有不同程度的忧虑、烦躁等负面情绪[16-17]，同时治疗过程中不良反应的发生也会影响患者的治疗体验。本研究发现，在透析耐受性及患者主观舒适度上，接受PHF治疗者不仅透后疲劳发生率明显降低，且疲劳程度也较HDF治疗减轻。

综上所述，PHF治疗因其特殊的治疗原理，显著的对流交换，有助于优化中大分子的清除，提高透析充分性，能更好地改善患者营养状态，同时提高了治疗的安全性及舒适度，较HDF治疗有其独有的优势。