老年膝骨性关节炎患者人工单髁关节置换术后的康复指导

林 琳

骨性关节炎患者大多是中老年人群，有数据显示约50%的骨性关节炎患者关节退变发生在内侧间室［1］。世界卫生组织（World Health Organization）将65岁以上人群定义为老年期，随着社会进步和医疗保健卫生的完善，人均寿命延长以及老龄化现象加剧，有研究对老年患者数据深度分析后重新定义老年期年龄为75岁以上［2，3］。对于中晚期内侧间室退变的老年骨性关节炎患者而言，由于身体功能衰退且常合并多种内科疾病，其围手术期并发症和病死率要高于正常人群，单髁膝关节置换术具备手术创伤小，快速康复等优点，同全膝关节置换手术（total knee arthroplasty，TKA）相比，减少了围手术期并发症和病死率。正确的膝关节康复锻炼计划有助于老年患者膝关节功能更好更快地恢复，提高生活质量，减少围手术期的并发症和病死率［4-6］。目前对于老年骨性关节炎患者单髁置换围手术期患膝的功能康复方法研究较少，该研究比较75岁以上膝骨性关节炎患者人工单髁关节置换不同功能康复方法的效果，为老年单髁关节置换患者快速康复提供指导建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择笔者所在医院2007年4月—2017年6月收治的年龄>75岁，应用Oxford第三代人工单髁关节治疗膝内侧间室骨性关节炎患者73例作为研究对象，男36例，女37例；年龄（77.16±2.57）岁，病程（5.23±3.41）年。CPM联合运动疗法组35例，男女比17∶18，年龄（75.34±3.49）岁，病程（4.89±4.57）年；运动疗法组38例，男女比19∶19，年龄（76.13±2.15）岁，病程（5.14±2.09）年。纳入标准：（1）年龄75岁以上患者；（2）术前影像学评估仅为内侧间室退变的患者；（3）术前膝关节活动度＞90°，内翻畸形＜15°，屈曲畸形＜15°。排除标准：（1）术中探查前交叉韧带功能不全的患者；（2）全膝关节炎性病变的患者；（3）严重骨质疏松患者。

1.2 方 法

1.2.1 手术方法 所有手术均由同一名资深骨科医师主刀，该组患者全部采用第3代Oxford活动半月板型单髁假体。患者采用全麻麻醉，手术步骤均按照标准UKA操作手册实施［7］；切口从髌骨内侧中点斜向外至胫骨结节内上（长约6～8 cm），采用髌旁内侧入路显露膝关节内侧间室，术中不脱位髌骨，常规探查确认内侧间室软骨病变，交叉韧带完整性和股骨滑车磨损情况；切除内侧半月板，清理周缘增生骨赘，采用胫骨髓外定位方式行胫骨截骨，测量切下的胫骨平台，以确定胫骨假体的尺寸；股骨行髓内定位（在后交叉韧带止点前约1 cm处），先行后髁截骨，再研磨股骨髁，股骨研磨从1 mm开始逐渐增加致屈伸间隙平衡；按照假体试模确认无撞击，内外翻应力试验示膝关节稳定，冲洗骨面，安装假体，骨水泥固定后安装聚乙烯活动衬垫，再次确认衬垫无撞击和旋转；松止血带，电刀充分止血，关节周围注射鸡尾酒后逐层缝合手术切口，手术常规放置引流管，术后24 h内拔除引流管。

1.2.2 术后功能锻炼 统计术前患者股四头肌肌力，术后股四头肌肌力恢复到3级的时间，术后患者屈膝到90°的时间。术后股四头肌肌力1 d记录2次（记录时间为上午11：00和下午17：00，若上午肌力恢复则记录为0.5 d，记录时间从术后第1天开始）。术后患者屈膝度数1 d记录2次（记录时间为11：00和17：00，若上午膝关节屈膝达到90°则记录为0.5 d，记录时间从术后第1天开始）。

根据患者术后功能锻炼方法随机分为CPM联合运动疗法组（35例）和单纯运动疗法组（38例）；单纯运动疗法组术后逐步实施患者肌力、关节活动度及部分负重和行走训练；CPM配合运动疗法组患者在行运动疗法的同时术后第1天采用关节持续被动活动（continuous passive motion，CPM）。

股四头肌功能训练：股四头肌非负重直腿抬高训练，早中晚各3组，20次/组。

CPM训练方法：从15°～30°开始，速度缓慢，20 min/次，2次/d，平均每1～2 d增加5°～10°。

运动疗法包括：（1）肌力训练：术后第1天开始行直腿抬高训练，训练股四头肌肌力，记录股四头肌肌力达到3级的时间，以患肢可自主抬离床面为准；（2）踝关节背伸训练：术后嘱患者自主行踝关节背伸活动，以预防下肢并发症的发生；（3）膝关节伸直训练：术后膝关节伸直滞缺患者给予患者患膝压沙袋或跟腱垫高以使膝关节悬空的方法行伸直训

练；（4）关节活动度训练：术后第1天开始，患者自行屈曲膝关节，以利用小腿自重逐步增加膝关节屈曲活动度或者患者坐床边，患膝自然屈曲，利用健侧下肢给患肢加压的方式增加膝关节屈曲活动；（5）部分负重和行走训练：术后股四头肌肌力达3级以上即可下地，在助行器帮助下部分负重和行走，助行器一般建议使用6周。

1.2.3 膝关节HSS评分 采用膝关节HSS评分（Hospital for Special Surgery knee-rating）评价患者术前，术后1周和3个月关节疼痛、关节功能、活动度、肌力、畸形情况。

1.3 统计学方法采用SPSS 17．0统计软件包进行数据统计。计量资料用（±s）表示，2组间比较采用独立性t检验分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组术后肌力与功能恢复情况比较CPM联合运动疗法组和单纯运动疗法组术前患者股四头肌肌力，术后股四头肌肌力恢复到3级的时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。CPM联合运动疗法组和单纯运动疗法组术后屈膝到90°和120°时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 2组术前术后肌力恢复比较（±s）

表1 2组术前术后肌力恢复比较（±s）

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表2 2组术后屈膝到90°和120°时间比较（±s，d）

表2 2组术后屈膝到90°和120°时间比较（±s，d）

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2.2 2组HSS评分比较CPM加运动疗法组术前HSS评分42.13～56.5分，平均（50.77±3.91）分；术后1周41.27～67.13分，平均（52.97±7.39）分；术后2周64.75～81.13分，平均（71.99±5.12）分。单纯运动疗法组术前HSS评分40.25～60分，平均（49.78±4.38）分；术后1周45～61.13分，平均（53.64±4.85）分；术后2周54.75～82.75分，平均（72.08±6.29）分。CPM加运动疗法组和单纯运动疗法组术后1周和术后2周分别行独立t检验，两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

老年骨性关节炎患者病程多在5年以上，较年轻患者恢复时间长，关节周围肌肉，尤其股四头肌肌肉会发生不同程度的萎缩，影响患者的下地行走和膝关节的动力稳定性，也对患者术后屈膝活动度的快速恢复造成影响［8，9］。有研究报道股四头肌肌力是维持膝关节稳定的重要动力因素，当肌力下降至正常值的60%时，患者下蹲过程中就会发生膝关节不稳［10，11］。通过主动功能锻炼和被动机械锻炼及时实现股四头肌肌力的快速恢复和膝关节活动度的短期最佳化，加快了患者术后下地时间和增加患者活动量，对于75岁老年骨性关节炎患者而言，大大减少了围手术期并发症的发生率［12］。

国内外对于TKA手术术后的功能康复文献报道较多，大部分文献认为CPM联合运动疗法比单纯CPM训练或单纯运动疗法对改善膝关节的功能，恢复下肢负重及行走能力效果更为显著［13，14］。对于单髁关节置换患者术后康复锻炼的指导报道较少，部分文献仅报道了单髁术后康复速度优于TKA术后［15-17］。关节周围肌肉萎缩、肌腱和韧带挛缩或粘连是导致术后关节活动度差的主要原因，术后早期运动功能锻炼可改善膝关节周围肌肉的血液循环，防止肌萎缩，并可改善膝关节周围肌肉及软组织的平衡协调性。有研究报道机械作用力可以调节新形成的胶原纤维的方向和生长，术后尽快的功能锻炼可以调整纤维的生长方向，有利于患膝康复到最大范围。同时相关文献还报道早期开始物理治疗会缩短住院日，只要治疗方案适当，并不会增加假体感染、髌骨半脱位、胫骨裂缝等不良反应的发生率，反而会降低深静脉血栓等不良反应的发生率，因此术后尽快开展膝关节的功能康复锻炼是有必要的［16，18］。

目前快速康复外科理念在UKA置换手术围手术期发挥了良好的作用，快速康复外科理念在要求有系统科学的护理康复方法的同时，还要求针对不同患者进行“个性化”治疗［19-21］。

随着外科技术的不断发展，假体设计和手术适应证的不断完善。与TKA手术相比，UKA手术患者心理接受程度高，手术时间短，创伤小，出血量少，术后患者康复时间短，功能恢复快，术后并发症风险发生率低，具有较高的关节手术遗忘率［22，23］。既往有大量文献研究TKA围手术期患膝功能锻炼方法，对于高龄单髁患者围手术期功能锻炼指导的研究较少。老年患者在围手术期较普通患者而言，更容易出现手术相关并发症和较高的病死率；该研究发现老年单髁患者术后的功能锻炼需要有助于早期的康复，术前的股四头肌锻炼更可以减少患者术后卧床时间。老年患者对于功能锻炼思想的接受度和依从性较差，关节外科医师在临床工作中外科手术占用了大量时间；而护士可以给予高龄患者锻炼培训和指导，及时记录患者各时间段的肌力及HSS评分情况，在与老年患者沟通以及监督患者按时功能锻炼方面有很大优势。