Orem自理模式结合认知行为干预对慢性偏头痛患者的影响＊

张 旋，宗 晶

慢性偏头痛（chronic migraine，CM）是神经内科门诊最常接触的头痛病症之一，临床表现为每月反复发作性头痛天数不少于15 d，持续时间>3个月［1］。全球范围内CM的发病率在0.9%~5.1%［2］。按失能所致生命年损失（years of life lost to disability，YLDs）计算，偏头痛是世界范围内致残的第六大原因（GBDS，2015年）。近年来，偏头痛导致的残疾率增加，占全球因残疾而丧失的所有生命的1.3%［3］。CM影响患者生活质量甚至致残，给个人、家庭及社会造成沉重负担。中华医学会疼痛学分会头面痛学组制定的《中国偏头痛防治指南》中推荐充分利用各种非药物干预手段管理CM［4，5］，Orem自我护理能促进个人对自身健康的责任心，使患者通过护士的帮助提高自我护理的能力。认知行为干预目的是改变患者非理性理念，让患者认识到当前的困难或者处境与其坚持非理性观念有关，教会患者掌握更有逻辑性和自主性的信念。基于非药物干预在CM治疗指南中的重要地位，笔者提出了提高患者的主观能动性和自主性信念为核心的护理原则，以Orem自理模式和认知行为干预的护理模式，通过团队健康教育的组织形式进行前瞻性地干预并随访，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2018年1月—2019年2月笔者所在医院神经内科就诊并诊断为慢性偏头痛的患者为研究对象。纳入标准：（1）参考国内专家共识制定的慢性偏头痛分型和诊断标准［5，6］；（2）年龄18~70岁；（3）接受过治疗，但每月至少有一次偏头痛发作；（4）认知、沟通能力、言语表达能力正常；（5）疼痛程度严重，影响工作、生活或学习；（6）自愿参与该研究并签署知情同意书。排除标准：（1）明确为头部器质性等病变所导致的头痛者；（2）患有精神疾病；（3）孕妇及哺乳期妇女。最终共有124例患者入选。

双盲随意设定：（1）使用由第三方（非课题研究者）获得的计算机生成的随机排列区组法产生随机表；（2）根据序列表将患者进行简单随机化分至干预组或对照组，分配比例为1∶1，双盲随机表由第三方设计和控制，并进行最终揭盲和统计。

1.2 方 法

1.2.1 干预组护理干预模式 干预措施由神经内科卫生专业人员实施，包括3名护士和1名神经内科医师，在该模式的实践中拥有充足的培训经历和经验。由于所有患者为门诊确诊患者，干预地点选择于神经内科康复中心进行，干预时间为门诊决定参与试验的4周内。Orem自理干预从营养，体育锻炼，压力管理着手提高患者的主观能动性；认知行为干预通过帮助患者识别自我认知中的消极及否定的成分，建立积极肯定的自我认知，自我探索利用身边资源解决问题，最终建立自主性的信念。患者分为10组，共参加六节课，前五节课每周1次，为期5个星期，第六节课于第五节课后的15 d进行。每节持续1 h。

第一、二节课主要围绕认知行为干预，依次进行：（1）干预者与患者互相自我介绍，建立了解。通过真诚的沟通初步了解患者偏头痛发作的频率、程度、对生活的影响、药物治疗情况，让患者吐露当前困扰自己的问题并记录。（2）拉近距离，组内交流。通过与患者交谈，重点了解患病后的心理状态，是否存在不良认知或观念，若存在，如何应对。交流后结合患者自身情况与患者共同梳理当前存在的问题并归纳记录。（3）启发、提示与引导。使用提问与反思技术与患者交谈，让患者发现因偏头痛在认知行为上的偏差，尝试排解不良情绪与应对头痛困扰方法，树立正确的疾病观，即有逻辑性和自主性的信念。重点是与患者一对一或一对多一起探讨认知行为上的偏差，启发和引导患者去思考，去除消极，肯定自我，积极排解负面情绪与困扰。前两节课主要让患者认识认知行为上的偏差，并引导树立正确的疾病观。

第三、四节课围绕Orem自理模式理论教育，从营养与习惯，体育锻炼，压力管理方面出发，通过个人制定与组内交流，每人制定在营养（正确遵循饮食），运动（每天至少步行30 min）和进行性肌肉放松（progressive muscle relaxation，PMR）（每天早上和晚上各20 min）三个方面设计的自我护理计划，并学会偏头痛日记（留心寻找并注意避免各种头痛诱发因素，培养患者记头痛日记），同时向患者科普教育，讲述慢性偏头痛的预防及治疗方法，以树立科学的防治观念与目标，围绕慢性偏头痛发作期的治疗和预防概述。该次课程通过健康教育与学习提高自我护理的能力，即提高患者本人对抗疾病的主观能动性。

第五、六节课是落实护理方案，是可重复操作性的保障，主要是围绕制定自我护理检查清单与护理计划完成手册。第五节课围绕患者分享经验，患者学习课程反馈，课程疑难指导，并召开小组会议，通过护士的指导与帮助，制定自我护理检查清单。清单项目重点涵盖：患病后的心理状态、梳理当前存在的心理生理问题并归纳记录、认知行为上的偏差、排解负面情绪与困扰的方法、营养与习惯、体育锻炼、压力管理、偏头痛日记、科学的防治观念与目标。并教会患者如何完成该清单。第六节课跟踪该自我护理检查清单计划的执行情况，如果遵循该计划，则干预者会检查相关选项，或者如果未遵循该计划，则显示负号。在课程结束时，为患者提供了培训手册，并要求他们遵循自我护理计划，并在检查清单中记录他们的行为三个月，以减少头痛发作和它的影响。

1.2.2 对照组护理干预措施 告知患者服药注意事项、定期复查，告知患者如何填写调查问卷。

1.2.3 评价指标在研究开始后的第6个月，笔者进行了随访，聚焦CM对个人生活的影响，主要评价指标是中文版的偏头痛残疾程度评估量表（migraine disability assessment scale，MIDAS）和头痛影响评分量表（headache impact test-6，HIT-6）［7］，该问卷测量的因偏头痛相关的残疾而所致病休的天数，即重点关注五个方面：在过去3个月内由于头痛而导致病休、工作或学习效率低下、放弃家务活动、家务活动效率低下以及放弃家庭/社交活动的总天数。

MIDAS得分评定：每项目得分0～5分表示几乎无负担；6～10分为轻度负担；11～20分为中度负担；21分为重度负担。头痛影响测验量表从疼痛剧烈程度、角色受限、活力、社会功能缺失或受损、情感障碍6个维度评估头痛影响［8］。HIT-6得分评定：得分低于49分表示几乎无影响，50～55分为有一定影响，56～59分为较大影响，超过60分提示严重影响。

1.3 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件分析处理资料。计量资料以（±s）表示，同一组干预前后比较采用配对样本t检验，干预组与对照组2组间比较采用成组t检验，计数资料以n表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义，正态分布图直观判断正态分布特质（S-W检验检验方法比较严苛，而现实数据满足“钟形曲线”特征即可）。

2 结果

2.1 一般情况124例CM患者（其中2例中断试验，2例失访），男50例，女74例。2组患者在性别、年龄、病程、用药史、吸烟史、合并用药、家族史方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 治疗前干预组与对照组一般资料比较

2.2 2组患者干预前后MIDAS得分比较6个月后，干预组和对照组相比，MIDAS得分有显著降低（P=0.004），干预组前后对比MIDAS得分有显著差异（P=0.002），对照组前后对比MIDAS得分没有显著差异（P>0.05）。见表2。

表2 2组患者干预前后MIDAS得分比较（±s）

表2 2组患者干预前后MIDAS得分比较（±s）

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2.3 2组患者干预前后HIT-6得分比较6个月后，干预组和对照组相比，HIT-6得分显著降低（P<0.01），干预组前后对比HIT-6得分有显著差异（P<0.01），对照组前后对比HIT-6得分没有显著差异（P>0.05）。见表3。

表3 2组患者干预前后HIT-6得分比较（±s）

表3 2组患者干预前后HIT-6得分比较（±s）

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3 讨论

经过护理干预后，笔者发现在评价CM对生活影响的得分方面，干预组干预后较干预前、干预组较对照组，在MIDAS得分和HIT-6得分上明显下降，提示护理干预对CM症状改善有疗效。以Orem自我护理为基础，加入解决心理应激的认知行为干预，通过团队健康教育的组织形式，形成了一套护理干预模式以应对CM对患者生活的影响，符合国内外专家提出的非药物干预可作为CM一线管理策略的共识。

CM属于一种常见的慢性神经血管性疾病，其临床特点主要表现为反复发作、一侧或双侧搏动性的剧烈头痛且多发生于偏侧头部，可合并自主神经系统功能障碍如恶心、呕吐、畏光和畏声等症状，约1/3的偏头痛患者在发病前可出现神经系统先兆症状［1，4］。美国护理学家Orem将自我护理描述为个人为了维持生命，健康和福祉而进行的实践活动［9，10］。Orem的自我护理效能模型将护理系统分为三类：完全补偿性，部分补偿性和支持性教育［11］。支持性教育自我护理适用于寻求改善自我护理的慢性病患者。该研究中Orem的自我护理计划有关于营养的自我保健检查清单，了解引发CM发作的因素以及改变生活方式是预防CM的重要因素［12］。干预组似乎可以通过修改营养计划及主要饮食，尤其是定期吃早餐并避免进食引起CM的食物来更好地控制头痛发作并减少残疾。该研究中Orem的自我护理计划强调了运动能减少头痛发作次数及由此导致的残疾。Varkey等［13］的研究也发现进行有氧运动可减少头痛发作的次数，强度和持续时间。该研究中Orem的自我护理计划包含使患者能够专注于自己的身体肌肉并实现完全放松的内容。21世纪初的研究结果表明，放松可显著减轻压力，改善睡眠，改善偏头痛患者的情绪，从而减轻头痛及其导致的残疾［14］。

认知行为方法在治疗CM方面的整体逻辑源于观察人们应对日常生活压力的方式，这些压力导致心理应激，心理应激可以触发偏头痛发作，升级或持续［15］。在过去的30年中，人们对认知行为疗法干预头痛进行了许多有益的研究，特别是以紧张和偏头痛的不愉快形式出现的负面心理应激，对这些负面心理应激进行认知评估-自动思维改变可帮助患者重新开始生活，而不是因疼痛而影响生活。该护理干预关注到心理应激这一点，通过认知行为疗法指导患者改变其心理应激障碍和适应不良。通过和患者共同面对，让患者吐露心声、心理减压，进而启发、提示与引导患者，使其有更多的技巧来应对头痛，Powers等人的研究也证明了通过认知行为干预，对CM患者进行治疗具有可行性和有效性［16］。

由于CM病程普遍很长，并且大多数患者不愿意长期服用药物，以Orem自理模式和认知行为干预为核心的护理干预可被视为CM治疗的重要组成部分。