高原孕妇血红蛋白水平及其与妊娠结局的关系调查分析

肖 祯，许晓光，扎西多吉，其美卓嘎，隆 芳

(1.西藏自治区那曲市人民医院 高原医学研究院，西藏 那曲 852000；2.大连医科大学附属第一医院 妇产科，辽宁 大连 116011； 3.大连医科大学附属第二医院 神经外科，辽宁 大连 116027)

氧气是人类赖以生存的重要物质，体内血红蛋白(hemoglobin, Hb)是红细胞的一种蛋白质成分，负责将氧气由肺部运输至全身各部位维持生命需要。体内的血红蛋白浓度变化受到多种环境和生理因素的影响，其中环境氧气含量的变化是重要的影响因素[1-2]。随着海拔增加，高原地区的空气中绝对氧气含量逐渐减少。研究显示，为了更好地适应长期低氧状态，高原地区人群较平原地区人群体内的血红蛋白水平会略有增高[3-5]。但高原地区妇女妊娠期血红蛋白的水平如何，其在产前产后血红蛋白水平的变化情况如何，以及常见妊娠并发症时血红蛋白的情况如何，目前尚鲜见报道。本文对2017年1月至2019年12月在那曲市人民医院就诊的7 205名育龄妇女的血红蛋白水平进行了统计分析，旨在揭示高原妇女孕期血红蛋白的大致水平、分娩前后血红蛋白水平的变化以及血红蛋白与常见不良妊娠结局之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年12月期间在西藏那曲市人民医院妇产科就诊妊娠产检及分娩的女性6 865名及同期体检中心就诊的无明显疾病的非妊娠期育龄女性340名(作为本地正常对照)，进行血红蛋白水平统计分析。个体血红蛋白检测资料若在统计时间区间内只有1份，则以该次为准；若在统计时间区间内有数份，则以最低的1次为准；妊娠期与分娩后的血红蛋白资料分开统计。

1.2 分 组

针对正常组女性及孕产妇的临床资料进行汇总分析。分组依据国际诊断标准(慢性高原病青海诊断标准)：妊娠期Hb检测结果<110 g/L，诊断为贫血；且正常女性血红蛋白≤190 g/L[5]。以此分为低血红蛋白组：Hb<110 g/L、正常血红蛋白组：110 g/L≤Hb≤190 g/L、高血红蛋白组：Hb>190 g/L[6]。将低血红蛋白组又按照贫血标准，进一步分为轻度贫血(90 g/L

1.3 检测指标和研究方法

检测各组血常规检查中血红蛋白相关参数红细胞压积(RBC)、血红蛋白、平均血细胞容积(MCV)、平均红细胞血红蛋白含量(MCH)、平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)等。血细胞分析采用全子宫血型分析系统(Galineo，NEO，威高，中国)。比较高原妊娠期女性不同孕期与非妊娠期育龄女性血红蛋白及相关参数间的差异，比较妊娠期女性不同孕期贫血发生率，并观察高原孕妇血红蛋白水平对妊娠结局的影响。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验、方差分析或非参数检验，计数资料采用卡方检验，差异均以P<0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 高原育龄女性血红蛋白水平

在那曲市人民医院就诊的育龄女性(非妊娠期与妊娠期)血红蛋白水平分布情况如表1所示。与非妊娠期相比，妊娠期女性贫血患者比例明显增加，而血红蛋白升高女性明显下降，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2 高原妊娠期女性不同孕期与非妊娠期育龄女性血红蛋白及相关参数的比较

在上述分析人群中，选取非妊娠期女性血常规数据340份，以及同时具有早期妊娠、中期妊娠和晚期妊娠血红蛋白数据的孕妇1 022份，比较其血常规检查中血红蛋白及相关参数。与非妊娠期比较，这些指标在妊娠期均呈现下降趋势，且差异均具有显著性意义(P<0.05)。见表2。

2.3 高原妊娠期女性不同孕期贫血发生率的比较

对妊娠期的681名贫血女性按孕期和贫血程度进行统计分析发现，妊娠晚期贫血诊断率最高，共404人，约占总数的59.3%。在妊娠的3个不同时期，贫血程度的分布基本一致。轻度贫血患者占大多数，占比为56.5%～67.5%。见表3。

表1 高原非妊娠期与妊娠期女性血红蛋白水平比较

表3 高原妊娠期女性不同孕期贫血发生率的比较[n(%)]

2.4 高原孕妇血红蛋白水平对妊娠结局的影响

对6 436名(贫血者622名，非贫血者5 814名)在本院分娩的高原孕妇妊娠结局进行统计，其中死产/死胎158名，早产526名，小于胎龄儿977名。贫血组患者死产/死胎，早产和小于胎龄儿发生率均明显升高，差异具有统计学意义，见表4。

表4 高原孕妇血红蛋白水平对妊娠结局的影响

3 讨 论

尽管既往有研究揭示我国高原部分地区妇女血红蛋白相关水平，但对于海拔4 500 m以上超高原地区妊娠及非妊娠妇女如此大规模的临床分析尚较少见。

我们的研究首先揭示了高原妊娠期与非妊娠期妇女血红蛋白水平的基本特征。本研究发现那曲市非妊娠期妇女平均血红蛋白浓度为159.26 g/L，妊娠期妇女平均血红蛋白浓度为134.79 g/L。这与既往研究是相符的。2017年研究人员对海拔4 500 m的西藏阿里地区革吉县110名健康非妊娠妇女进行调查发现，其平均血红蛋白浓度为156.6 g/L[6]。对拉萨(海拔3 600 m)孕妇的调查发现，其平均血红蛋白浓度为126.6 g/L[7]。那曲孕妇平均血红蛋白浓度略高于拉萨孕妇，其原因是海拔升高导致的。此外，孕期妇女高红症的发病率明显下降，可能与孕期血液生理性稀释有关。贫血发生率高，可能与藏族人群的遗传特异性有关。近年来，多项研究表明，藏族人群具有早期人类如丹尼索瓦人的一些遗传特点，他们多数人存在EPAS1等基因的突变[6]。这一遗传特点增加了高海拔的耐受性而没有血红蛋白明显的升高。这种特性可能在孕期造成了孕妇的生理性贫血的加重。

那曲孕妇的贫血特点符合妊娠期贫血的一般特征。首先，血红蛋白含量从妊娠早期到妊娠晚期呈现浓度逐渐下降、罹患贫血比例逐渐增加的趋势，这是由于妊娠期血容量逐渐增加，血液逐渐稀释导致的。其次，那曲市孕妇贫血发生率为9.9%，低于拉萨地区孕妇贫血的发病率(16.6%)[7-8]。其原因可能有二：第一，拉萨地区为10余年前的数据，而近年人民群众生活水平提高明显，妊娠期贫血发病率可能减少；第二，那曲市为牧区，而拉萨市为农区，相对来说那曲肉制品更丰富，孕妇饮食结构上的差异可能影响贫血发病率。

因既往多项研究报道贫血孕妇可能出现的新生儿不良预后[6,9-11]，我们对不良孕产事件进行了分析。我们的结果与既往研究结论是相符的，即贫血孕妇发生死胎/死产、早产以及小于胎龄儿的几率较非贫血孕妇明显升高。究其发生机制，目前比较公认的是缺氧导致的脑保护学说(brain-sparing theory)：持续的慢性缺氧导致了胎儿血流的再分布。血液首先保证最重要的器官如胎儿脑部、心脏的供应，而对胎儿其他部位的供应则显著减少，从而形成胎儿体重下降、羊水过少等并发症[12]。

考虑到高原特殊地理环境的混杂可能，我们进一步分析了平原地区贫血与不良妊娠结局之间的关系。数个在平原地区进行的研究表明，贫血与非贫血孕妇相比，其不良妊娠结局发病率更高[13-16]。如死产风险，OR值高达2.8～4.7；早产风险，OR值为2.6～4.1；而低体重儿风险，OR值也为1.9～3.8。这些不良结局的发生风险，与本研究相比均明显升高。可能的原因是，高原孕妇总体不良妊娠结局发生率较高，而更多的混杂因素影响了贫血与非贫血二分类孕妇的分析结果。

总之，我们对那曲市近7 000名妇女的血红蛋白及相关参数进行分析后结果显示，那曲市孕期女性血红蛋白水平情况与平原地区大致相似，但高红症比例较高。贫血与不良妊娠结局具有明显关联。