慢性呼吸系统疾病老年住院患者衰弱与用药依从性的现状调查及相关性分析

王 巧 王 葵 石晓曼 孙爱华

以慢阻肺为代表的慢性呼吸系统疾病是全球四大慢病之一，具有发病率高、致残率高、病死率高等特点，占我国居民死亡原因的第4位[1]。合理的药物治疗可以缓解患者的呼吸道症状，减少急性加重的频率和严重程度，改善患者生存质量，而患者的用药依从性是影响药物治疗效果的重要因素[2]。老年人因机体老化等医学特点成为慢性病的高发人群，更成为特殊的用药群体[3]。有研究[4]指出，约50%～60%的老年慢病患者不能很好地遵医嘱用药，而哮喘和慢阻肺等慢性呼吸系统疾病患者对于吸入药物的使用依从性较其他慢病患者对药物治疗方案的依从性更低[5]。因此，老年慢性呼吸系统疾病患者的用药依从性这一健康问题需要研究者更加关注。衰弱作为一种老年综合征，可以客观地反映老年人的慢性健康问题和医疗需求[6]，已经被应用于围术期的评估风险预测和决策制定、亚专科风险评估和管理等方面[7]。研究[8]也表明,衰弱的老年人1年跌倒、住院、失能和死亡风险均高于普通老年人。本研究旨在了解慢性呼吸系统疾病老年住院患者衰弱与用药依从性的现状及二者之间的相关性，为护士做好健康风险评估和制定用药指导方案提供科学依据。

1.资料与方法

1.1 一般资料 采取便利抽样法选取2018年11月至2019年6月入住北京某医院呼吸科的老年慢性呼吸系统疾病患者为研究对象。纳入标准：①患者疾病诊断明确为慢性呼吸系统疾病；②年龄≥60岁(中华医学会老年医学学会建议我国将60岁及以上的人群定义为老年人[6])；③正在接受长期药物治疗；④意识清楚，认知沟通无障碍；⑤自愿参与本研究。排除标准：①本次入院新确诊慢性呼吸系统疾病患者；②长期药物治疗时间未超过1月患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具:①患者一般资料调查表：自行设计，分为两个部分。第一部分为患者基本资料，内容包括性别、年龄、居住情况、家庭人均月收入、学历、医疗付费方式、生活规律性。第二部分为患者疾病资料，内容包括患者疾病种类、病程、患有其他疾病情况、用药情况等。②Tilburg衰弱评估量表：由荷兰Tilburg大学的Gobbens等于2010年开发[9]，中文版评估量表经检验具有良好的信度和效度，适用于老年慢性病患者[10]。该量表分两个部分，本研究用的是第二部分，包括躯体衰弱、心理衰弱、社会衰弱3个维度，共15个条目。该量表的1～8条目和12、13、15条目需回答“是/否”，其他4个条目回答“是/否/有时”，但所有条目都采取二分类计分法，其中1、12、15是反向计分，计分范围为0～15分，5分及以上为衰弱，分数越高代表衰弱程度越重。③Morisky服药依从性量表：由Morisky于2008年修订[11]。该量表主要通过服药种类、次数和剂量这3个方面来评估患者对医嘱的遵从程度。量表中共包括8个问题，l～7问题的答案都为两个选项，答“是”得0分，答“否”得1分，其中“昨天是否已经按要求用药”为反向计分。第8题按Likert5等级计分，“从来不”1分、“偶尔”0.75分、“有时”0.50分、“经常”0.25分、“所有时间”0分。量表分值在0～8分之间，8分为依从性高，低于6分为依从性低，两者之间为依从性中等。

1.2.2 资料收集方法:由研究者根据患者主诉和病历资料对所有入组患者进行一般资料的收集，同时利用评估量表对患者进行用药依从性和衰弱的评估。

1.3 统计学方法 使用SPSS 17.0统计学软件进行数据录入和分析。其中，计数资料采用例数与百分比进行统计描述，计量资料采用(均数±标准差)进行统计描述；采用χ2检验来分析不同特征慢性呼吸系统疾病老年住院患者的用药依从性的差异性，采用相关性和线性回归来分析衰弱与用药依从性之间的关系，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 患者一般情况 本研究共纳入研究对象150例，患者一般资料如表1所示。

表1 患者一般资料

2.2 患者的用药依从性现状 150例研究对象用药依从性得分在0.25～7.75，依从性好(8分)的为0例，依从性中等(6～7.75分)的为33例(22%)，依从性差(<6分)的为117例(78%)，“昨天是否已经按要求用药”得分最高，“是否觉得坚持终生用药的治疗计划有困难”得分最低，用药依从性量表各条目具体得分情况如表2所示。

表2 患者用药依从性得分情况

2.3 患者一般资料对用药依从性的影响 将用药依从性中等和用药依从性差的慢性呼吸系统疾病老年住院患者的一般资料进行比较后发现：独居、学历低、家庭人均月收入低、生活不规律、慢阻肺、有共病、用药数量≥5种的患者，用药依从性差的比例更高(P<0.05)，具体如表3所示。

表3 不同特征患者用药依从性的比较 单位：例数(%

2.4 患者的衰弱现状 150例研究对象的衰弱评估得分在3～14分之间，其中非衰弱状态(<5分)的患者为35例(23.3%)，衰弱状态(≥5分)的患者为115例(76.7%)，得分为6分的患者最多，为31例(20.7%)，衰弱各维度及条目评估得分具体情况如表4所示。

表4 患者的衰弱评估得分情况

2.5 患者衰弱与用药依从性的关系 将患者的用药依从性得分与衰弱得分进行Pearson相关分析，相关系数γ=-0.766，P=0.000<0.05，用药依从性得分与衰弱得分成负相关。将患者用药依从性得分与衰弱得分进行一元线性回归，结果如表5所示。

表5 患者用药依从性与衰弱的一元线性回归

2.6 患者衰弱各维度与用药依从性的关系 将患者用药依从性得分与身体、心理、社会衰弱各维度得分进行偏相关分析，相关系数如表6，P<0.05，用药依从性与衰弱各维度成负相关，相关密切程度为身体衰弱>心理衰弱>社会衰弱。

将患者用药依从性得分与衰弱各维度得分进一步进行多元线性回归，结果如表7所示。

表6 患者用药依从性与衰弱各维度的偏相关分析

表7 患者用药依从性影响因素的多元线性回归

3.讨论

3.1 慢性呼吸系统疾病老年住院患者的用药依从性现状 药物依从性是指患者对药物治疗方案的执行程度，受药物、患者和医护人员等多种因素影响[12]。药物依从性问题广泛见于各种慢性病的药物治疗过程中[13]，有研究[14]指出，我国约40%～50%的老年慢性病患者存在用药依从性差的问题。本研究用药依从性差的患者比例更是高达78%，原因可能与慢性呼吸系统疾病老年住院患者以急性加重期患者为主，药物治疗效果不佳是慢性呼吸系统疾病急性加重的重要因素之一。慢病、共病、多重用药均为老年人的特点[3]，本研究所纳入的慢性呼吸系统疾病老年住院患者中存在共病的患者比例为90%，56.7%的患者存在多重用药(用药数量≥5种)的问题。同时，呼吸系统疾病患者的用药途径和方式较其他慢性病患者也复杂，除了常见的口服药、注射剂，还有吸入剂。便携式吸入装置给药治疗被认为是慢性呼吸系统疾病，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病的主要治疗方法。但因吸入装置给药对患者的理解能力和配合能力要求较高，其依从性也必然受到影响。WHO的调查表明约50%的老年慢阻肺患者对吸入装置药物治疗方案的依从性是欠佳的[15]。我国一项针对790例稳定期慢阻肺患者的调查也发现，患者出院后2周使用吸入药物有高达54.4%的患者依从性较差[16]。用药依从性差会直接导致治疗效果欠佳，从而增加慢性呼吸系统疾病急性加重的频次和严重程度，增加患者、家庭和社会的经济负担，严重影响患者的生存质量。因此，老年慢性呼吸系统疾病患者的用药依从性问题需要医护人员格外关注。

3.2 慢性呼吸系统疾病老年住院患者的衰弱现状 衰弱是指由躯体脆弱性增加，保持自我内在平衡能力下降所产生的一组临床综合征，表现为机体储备能力和抵御能力下降，对不良健康结局的易感性增加，是生命周期中多个生理系统累积性衰退的结果[17]。国外研究发现65岁及以上的老年人衰弱率平均为15%，而85岁及以上的老年人衰弱患病率高达46%。国内研究数据显示，在不同的老年人群中衰弱发生率为5.1%～83.4%不等[18]。本研究中，慢性呼吸系统疾病老年住院患者的衰弱发生率为76.7%，处于较高的水平。衰弱可能导致患者发生各种不良结局，通过衰弱评估可以识别一些处于不良结局高风险的人群，如跌倒、死亡等，从而对高风险人群进行有针对性的医疗照护[19]。英国一项研究也显示，衰弱还可以作为预测老年人痴呆的影响因素，随衰弱程度加重，老年人发生痴呆的风险增加[20]。对于医护人员来说，做好老年患者的衰弱评估对临床计划的制定有重要的指导意义。

3.3 慢性呼吸系统疾病老年住院患者衰弱与用药依从性的关系 本研究发现，慢性呼吸系统疾病老年住院患者的用药依从性与衰弱呈负相关，衰弱程度越严重，患者的用药依从性越差。衰弱的各维度都直接影响患者的用药依从性，影响程度由大到小依次为身体衰弱、心理衰弱、社会衰弱。身体衰弱维度涉及患者的身体健康、体重、行走能力、视力、听力、握力及疲劳感等方面。何红梅[21]等的研究也表明，老年患者会因为身体健康问题滥用药物,会因视力问题看错说明用错药物；听力问题会导致患者在正确理解药物的用法用量时出现偏差；疲劳等问题更是会直接影响患者吸入药物的效果。心理衰弱维度涉及患者的记忆力、抑郁、焦虑、应对能力。患者的记忆力减弱，会出现药物漏服及对药物用法遗忘；抑郁和焦虑状态，会出现患者对药物治疗方案的抗拒；老年慢性病患者，由于共病及多重用药的特点，药品不良反应也会表现得尤为突出，当老年人出现因药物引起的肝肾功能损害或病情改变时，因应对能力不足，往往会自行调整药物的用量或停药[21]。社会衰弱涉及独居、社会关系和社会支持。李灵艳[22]的研究发现，独居或无固定照顾者的老年患者服药的依从性比非独居的老年患者服药依从性差。阙静[23]等的研究发现，离异或丧偶状态的老年人存在精神孤独倾向，很容易出现因心理因素导致的服药依从性下降。高玲玲[24]等的研究指出，家庭环境和亲属支持也会在一定程度上弥补老年患者用药依从性降低的状况。所以，患者的衰弱程度直接影响了慢性呼吸系统疾病老年住院患者的用药依从性。

作为医护人员，我们应该重视慢性呼吸系统疾病老年住院患者的衰弱评估，通过对患者衰弱状态的正确评估，初步预测患者的用药依从性情况，及早干预，并根据患者衰弱的不同维度制定更加合理有效的用药指导方案，通过延续性护理进行用药提醒、实地访视[23],将家属纳入患者的用药管理中[22]，提高患者的用药依从性，保证药物治疗效果，改善患者的呼吸系统症状，降低急性加重的频率和严重程度，提高患者的生存质量，减轻患者家庭和社会的经济负担。