脑卒中患者障碍侧别对卒中后抑郁程度影响的研究

曹丽辉 房云玲 李文静 黄富表※

卒中后抑郁(Post Stroke Deprssion，PSD)是指在有明显临床症状的脑卒中发作后出现的抑郁状态，属于继发性抑郁[1,2]。在DSM-Ⅳ中脑卒中被列为直接导致抑郁的原因之一。PSD可至患者死亡风险增加50%，致残加重，复发率增加1.5倍[3,4]。尽管PSD给患者造成的危害性极大，但发生机制尚不明确，多数研究表明与患者的年龄、性别、认知功能障碍、脑卒中的严重程度、文化程度、家庭社会环境等有关[5～9]。日本学者在研究精神疾患与脑的结构和功能关系时发现，利手对研究结果和解释给予了一定影响，不可忽视利手在精神疾患中的作用[10,11]。我国目前研究利手侧障碍对PSD程度的影响较少，因此本研究拟通过大样本量测试数据，探究利手侧障碍对脑卒中患者PSD严重程度的影响。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取北京博爱医院、河南大学第一附属医院、吉林大学第一附属医院的脑卒中患者，共计90例为研究对象。其中利手侧障碍45例，平均年龄(55.04±13.32)岁；非利手侧障碍45例，平均年龄(58.22±11.56)岁；男性63例，平均年龄(55.32±12.44)岁；女性27例，平均年龄(59.70±12.33)岁；60岁及以上45例，平均年龄(66.84±4.37)岁；60岁以下45例，平均年龄(46.40±9.14)岁。

1.1.1 纳入标准：①符合第4届全国脑血管病会议通过的脑卒中诊断标准，并经CT或MRI检查证实；②经爱丁堡利手问卷调查结果取右利手患者；③临床无精神疾患、痴呆诊断；④病情稳定，意识清醒，生命体征平稳；⑤听从言语指令，能够正常表达个人意愿并配合完成检查[4]。

1.1.2 排除标准：①混合性脑卒中或责任病灶同时分布在左、右侧；②存在严重言语、视力、听力障碍；③经既往病历、临床医生或家属证实，脑卒中发病前已患有认知障碍相关疾病，或已使用治疗认知障碍的药物；④MMSE检查得分低于17分患者；⑤左利手患者；⑥意愿决定能力欠佳者，不能配合完成检查[2,4]。

1.2 方法

1.2.1 受试者的筛选：①经爱丁堡利手问卷调查取右利手，排除左利手患者(2例)；②经MMSE检查得分选18分以上，排除17分及以下患者(2例)。最终本次研究共有90名符合标准的患者入选，其中利手侧障碍45例，非利手侧障碍45例。

1.2.2 受试者基本情况的控制：使用简易精神状态检查量表(MMES)、上肢功能评定量表(Brunnstrom Recovery Stage)、日常生活动作评定量表(Barthel Index BI)对患者认知功能、上肢功能、手部功能、日常生活动作能力4个方面进行评估。对评估结果进行相应统计学处理，分析利手侧与非利手侧障碍组间是否存在统计学差异，当P>0.05时表明受试者基本情况变量得到了控制。

1.2.3 PSD程度的测试：使用SDS量表对患者进行测试。SDS量表由William W.K.Zung编制，共20条目，行4级评分(1～4分/条目)，分为轻度抑郁(53～62分)、中度抑郁(63～72分)、重度抑郁(≥73分)，评分≥53分为抑郁阳性，各条目分数相加为总分，总分乘以1.25,取整数得标准分，得分越高表明抑郁的程度越严重。量表Cronbach’sα系数为0.874,内容效度为0.853,内部一致性良好[12～15]。

2.结果

2.1 受试者基本情况 性别为分类变量，使用卡方检验。年龄为计量变量，符合正态分布，使用独立样本t检验。MMSE分数和Barthel指数为计量变量，不符合正态分布，使用独立样本Mann-Whitney U检验。上肢功能分级和手部功能分级均为有序分类变量，使用独立样本Mann-Whitney U检验。非利手侧障碍与利手侧障碍组间年龄、性别、上肢功能分级、手部功能分级、MMSE分数和Barthel指数均无显著性差异(P>0.05),具体见表1。

表1 受试者基本情况

2.2 利手侧障碍与非利手侧障碍患者的SDS评分 利手侧障碍与非利手侧障碍患者间的SDS评分属于计量资料，符合正态分布，使用独立样本t检验。利手侧障碍患者SDS评分明显高于非利手侧障碍患者P<0.01(P=0.000)，统计学上存在显著性差异，具体见表2。

表2 利手侧障碍与非利手侧障碍患者SDS评分的差异

3.讨论

本研究结果表明同是右利手患者，障碍侧别对患者精神层面的影响是不同的，这一结果可能和随意运动与脑的结构有关。核磁共振影像学对脑的研究表明，上肢的随意运动涉及许多脑结构，利手侧运动时要激活这些脑结构，而非利手侧运动时，除了要激活与利手侧运动相同的脑结构，还要激活与利手侧运动不同的脑结构。同时，非利手侧运动时比利手侧运动时激活的脑结构体积大[16～19]。可见，同样的随意运动利手侧比非利手侧完成容易。当利手侧障碍后，在康复治疗时往往需要进行利手交换，即障碍前的非利手在障碍后不得已成为了利手。然而，非利手很难获得原利手的能力。有实验证明，非利手使用筷子的操作时间比利手延迟，操作印象比利手低下[20～23]。并且，利手侧障碍患者日常生活动作能力的恢复较非利手侧障碍患者差，有24%～53%的利手侧障碍患者的日常生活动作完全或部分依赖[24～27]。由此推测，利手侧障碍后非利手侧无法取代利手侧在日常生活和生产劳动中的角色，使患者生活不能自理、生活质量下降、不能重返工作岗位，给家庭与家属带来了经济和护理负担等，均对患者心理产生了极大负面影响。不仅如此，在心理学中人们会将“右”和“左”与积极或消极的事物相关联，这被称为左右空间的情感效价。右利手会将右侧空间与积极事物相关联，而左利手则会将左侧空间与消极事物相关联[28]。当脑损伤后，利手侧与非利手侧的运动经验发生了改变，左右空间的情感效价也随之反转。障碍后的右利手与右侧空间和消极事物相关联，这一消极心理认知可能会对患者精神造成一定的冲击。综上所述，脑卒中患者利手侧障碍对PSD程度的影响比非利手侧障碍更强，同时，PSD程度也比非利手侧障碍更严重。

本研究结果提示神经内科临床医生在关注患者躯体症状的同时，应重视对患者精神心理层面的检查，努力降低非精神科医生对PSD的漏诊率。PSD的检查结果还可指导医生正确选择药物针对患者的临床核心症状进行治疗。作业疗法科康复治疗师在对患者进行功能障碍常规检查时不遗漏对患者PSD的评估，及时开展精神康复进行干预，只有这样才能使患者得到全面康复。