孕晚期大量胎母输血的临床诊治研究

朱秋玲,姜 威,王 翔

(济南市妇幼保健院,济南 250001)

胎母输血综合征(fetomaternal hemorrhage，FMH)是指胎儿血液细胞通过破损的胎盘绒毛间隙进入母体血液循环，引起胎儿失血以及母亲溶血性反应的临床症候群。母体内可检测到胎儿红细胞。胎儿的临床表现与失血量、失血速度有关。从失血量来讲，有关大量胎母输血的阈值存在争议，界定的胎儿绝对失血量从20mL到80mL不等，或大于20mL/kg[1]。从临床结局来讲，大量胎母输血是指由于胎母输血导致围产期死亡、严重新生儿贫血(血红蛋白浓度，Hb≤9g/dL)、需要产前或产后输血的病例[2]。文献报道，胎母输血约与3.4%的胎儿宫内死亡、0.04%的新生儿死亡有关[3]。因FMH发病率低，国内外尚未见关于FMH的多中心大样本研究。FMH起病隐匿，产前明确诊断困难，临床处理易有延误，影响患儿预后。在临床工作中，提高对FMH的认识，对胎动减少、胎心电子监护异常等以胎儿窘迫为临床表现的妊娠晚期病例，应考虑到胎母输血可能，尽早干预，尽早输血。术中不仅可通过脐带挤压实现新生儿自身输血，还可通过输血绿色通路尽快输注异体红细胞，改善贫血状况，提高抢救成功率。现通过回顾分析8例大量胎母输血病例的救治过程，总结胎母输血的临床表现、诊断和产科处理经验，以期提高对本病的认识和救治能力，改善围产儿结局。

1 资料与方法

2016年3月至2020年2月在济南市妇幼保健院明确诊断的FMH病例共8例，占同期分娩新生儿总数的0.13‰(8/68823)。8例纳为大量胎母输血的诊断指标为发生严重新生儿贫血[血红蛋白(Hb)≤9g/dL]或需要输血(排除胎儿失血、溶血或造血功能障碍等引起新生儿贫血的疾病)，围产儿出现不良结局。

2 结 果

孕妇年龄26～39岁,孕30+1～39+4周；按住院时间对病例进行编号，除3号合并妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)，7号合并亚临床甲状腺功能减退外，其它病例无妊娠合并症。6例有胎动减少史，出现时间为入院前半天至3天不等。产前超声均未发现胎儿水肿，入院后因胎心监护异常、胎儿窘迫而行紧急剖宫产。

2.1 一般资料 孕妇一般临床资料总结，见表1；剖宫产术中新生儿娩出情况以及胎盘病理报告总结，见表2；新生儿治疗和愈后情况总结，见表3(新生儿的编号与孕妇相对应)。

表1 孕妇入院时一般临床资料

表2 新生儿娩出情况和胎盘病理

表3 新生儿治疗和预后总结

2.2 甲胎蛋白(Alpha-fetoprotein AFP) FMH时AFP可通过胎盘到达母体，导致母体血液中AFP浓度明显升高。产前、术后母血中AFP的情况，见表4。

3 讨 论

3.1 FMH发病机制与危险因素 正常情况下胎盘允许溶解的营养物质、气体和代谢废物在母体和胎儿之间转移，同时保持胎母两个循环的细胞成分分离。FMH发生时，胎盘正常血液屏障破坏，胎儿全血进入母体循环。在正常妊娠和分娩过程中，“胎盘渗漏”很常见，导致少量胎儿全血进入母体血流。少量失血在母体存在同种异体免疫时就可能引发母体溶血，如失血量超出了胎儿机体代偿能力，就可出现胎儿贫血等一系列症状，导致FMH。

FMH发病的病理生理机制至今仍不清楚，推测FMH存在着胎盘绒毛的损伤。感染是胎盘绒毛通透性增加的一个因素。研究认为，胎盘感染引起的炎症反应导致胎盘屏障被破坏，胎儿血液顺压力差少量缓慢或大量急速流入进入母体血液循环[4]。此外，许多文献提出胎盘早剥、肿瘤、穿刺、胎动频繁是FMH发病的高危因素[5-7]。虽然临床上这些高危因素常见，但一般不发生FMH，而在重症FMH中却往往没有这些高危因素。本研究患者中，除了2例合并有GDM、亚临床甲状腺功能减退外，其余6例均无明显合并症。且有合并症的病例新生儿病情并没有比其它新生儿更严重。

目前FMH病因尚不清楚，关于大量FMH缺乏共识。有研究提出，以胎儿失血量20、30、80mL或150mL为标准，根据不同的阈值，报告的FMH患病率0.2‰～3‰[1，8]。由于绝对失血量难以测定，该8例纳为大量胎母输血的诊断指标为发生严重新生儿贫血(血红蛋白浓度，Hb≤9g/dL)或需要输血(排除了胎儿失血、溶血、或造血功能障碍等引起新生儿贫血的疾病)，或围产儿出现不良结局。据此计算出我院FMH发病率0.13‰，低于文献报道，原因可能与研究病例局限于妊娠晚期，而妊娠中期发生的一些死胎等病例因未进行进一步确诊而未纳入统计。

3.2 临床表现、辅助检查和治疗

3.2.1 临床表现 FMH的临床表现缺乏特异性。目前国内外文献少见以母体溶血反应为首发表现的报道。少量胎儿失血可没有临床表现。如果出血量多或快速大量失血超过胎儿代偿能力，导致胎儿窘迫，出现胎动减少或消失。胎心监护出现异常，胎心细变异缺失、胎心减速或出现正弦波形。2019年Yuria等[9]报道了FMH胎儿发病前后胎心电子监护的变化，孕妇孕37周时胎心监护反应型，孕38周时因“胎动减少3天”入院，刚入院时胎心监护提示胎心基线摆动正常，胎动后胎心加速幅度降低。4h以后胎心基线变异消失，40min后出现胎心减速和正弦波，行急症剖宫产娩出一苍白胎儿，血红蛋白42g/L。本研究中的8例患者都有胎动减少或消失病史，其中2例胎动减少3天才到医院就诊；2例胎心监护出现有间歇正弦波形，6例出现胎心细变异消失、基线平直、刺激无加速及反复胎心减速。

3.2.2 辅助检查 目前把胎动减少、正弦波形以及胎儿水肿作为诊断FMH的“三联征”,但这些都是胎儿严重贫血后机体失代偿的表现。相关的辅助检查包括：(1)通过检测母血中胎儿血红蛋白的方法来筛查、诊断FMH;(2)母体中甲胎蛋白浓度测定;(3)超声检查等。检测母血中胎儿血红蛋白的常用方法包括：(1)Kleihauer-Betke试验(即红细胞酸洗脱染色试验(KB-T);(2)流式细胞仪技术;(3)血红蛋白电泳技术[10]等。这些方法应用时需排除孕妇合并遗传性血红蛋白F、镰状细胞性贫血和β-地中海贫血等导致的假阳性，且不适用于接受过宫内输血的病例[4]。由于FMH发病率低，技术要求和成本效应限制了临床应用。本院未开展相关检查项目，依据胎儿窘迫临床表现、脐血和新生儿血红蛋白低、母血中的甲胎蛋白水平异常升高等进行诊断和鉴别诊断。

AFP是一种糖蛋白，它属于白蛋白家族，主要由胎儿肝细胞及卵黄囊合成。AFP在胎儿体内于妊娠第14周左右达到最高水平，浓度高达3×106ng/mL，出生时降至50ng/mL；在妊娠期间，母体的甲胎蛋白浓度在妊娠早期和晚期分别为35ng/mL和200ng/mL[11]。FMH时胎盘屏障破坏，导致母体内甲胎蛋白浓度升高[3,11]。异常增高的AFP在产后数十天内均可查到，因此可在产后继续进行动态监测。本组病例术前AFP明显升高，术后快速下降。此方法方便易行，可在基层医院用于FMH的辅助诊断。

FMH时超声检查可能发现胎儿脐动脉收缩压与舒张压血流(S/D)比值升高，舒张末期血流消失，倒置;贫血严重胎儿大脑中动脉收缩期峰值流速(MCA-PSV)增加超过1.5MoM[12]。一项依据病例报道的综述提示MCA-PSV超过1.5MoM是迄今为止最有效的严重FMH预测因子[13]。此外，超声还可发现胎儿水肿。本组6例病例住院当日行超声检查，2例1周内行超声检查，均未见胎儿水肿，1例提示脐动脉舒张期血流消失、1例脐血流S/D比值3.0。本组病例在临床诊断胎儿窘迫后，均立即行紧急剖宫产，未进一步行PSV测量。8例新生儿中，苍白窒息1例，青紫窒息5例，且均已发生严重的贫血。表明临床超声检查对FMH早诊断作用有限。

3.2.3 临床治疗 在缺乏已知流行病学危险因素、全面的产前筛查计划，独特的临床表现前提下，FMH诊断和治疗很大程度上依赖于医务人员对该疾病的认知。Annemarie等[14]结果发现，产科人员进行FMH的教育干预，干预前新生儿的贫血率为4.8‰,干预后为3.6‰，差异无统计学意义(P=0.377)。但干预后临床医生侧重了将FMH作为贫血原因进行筛查，对分娩贫血儿的妇女即刻行Kleihauer-Betke试验，发现干预前诊断为贫血的患儿中FMH的发生率为22‰，而干预后为182‰，差异有统计学意义(P<0.001)，表明医生的认知对诊断影响较大[14]。

近年来FMH的相关报道增多，我院医生对其认识也逐渐加深(病例1发生后，经讨论决定对此类病例进行AFP监测，病例6发生后开始实施脐带挤压)，对胎儿窘迫为临床表现的患者，考虑到FMH可能，组织快速反应团队，做好新生儿窒息复苏、脐静脉置管、扩容输血准备。出生后新生儿晚断脐，留取脐动脉血进行血气分析，了解新生儿血红蛋白、酸中毒等情况，及时开通脐静脉通路扩容纠酸。对血红蛋白低的新生儿，开启输血绿色通道，尽早输血。由于部分新生儿出生后窒息严重，为争取抢救时间，通过脐带挤压(umbilical cord milking)方法增加新生儿血红蛋白量。

脐带挤压是指在较短时间内(通常20s)，将脐带中的血液挤压进入新生儿体内。对于缺氧的新生儿，脐带挤压可能比延迟断脐带(delayed cord clamping)更具优势。新生儿可能由于出生窒息和(或)其他并发症而不能等待延迟断脐完成，而脐带挤压能增加胎盘与脐带血液进入新生儿体内的速度，从而实现胎盘输血。已有研究显示，脐带挤压可减少新生儿早期贫血的发生[15],也可提高早产儿血红蛋白，但并未加重其左心负荷[16]。本组病例中有3例术中脐带挤压，患儿出生后1min Apgar评分7分、8分、9分，产后观察新生儿黄疸无明显加重。其中第7例患儿出生时查脐动脉Hb 55g/L，脐带挤压后，患儿末梢血Hb 98g/L，加快了肌张力和呼吸情况的改善。

综上所述，对于有胎动减少或消失，同时胎心监护严重异常，或出现脐血流异常，胎儿水肿、新生儿贫血时，应警惕发生FMH。FMH治疗方案取决于胎儿孕周及失血量。当孕周<32周时，推荐采用脐静脉穿刺进行少量多次的宫内输血或胎儿腹腔内输血，但应综合考虑本院的救治能力和胎儿宫内缺氧状况。如>34孕周建议立即行剖宫产终止妊娠，同时做好窒息复苏和输血准备，扩充血容量，纠正休克。