未返岗中青年脑卒中患者重返工作准备度的影响因素研究

赵梦璐 王爱敏

近年来我国脑卒中发病日趋年轻化，《中国脑卒中防治报告2019》数据显示，2012-2016年中青年脑卒中患者超过全部发病人群的66.6%，卒中后疾病负担呈爆发式增长[1]。中青年正处于职业生涯的重要阶段，是社会的主要劳动力群体和国家的中坚力量，患病后被迫离开工作岗位，对其生活质量和自尊水平产生极大影响，同时由于患者生产力的丧失为家庭及社会带来沉重的经济负担[2]。研究表明，患者在重返工作过程中面临严峻的挑战，且不能成功重返工作与许多负面的健康结局相关，比如心脏病、抑郁、应对能力差及较高的死亡率[3]。成功返岗表明患者不仅有能力维持日常活动，还可以承担一定的社会责任[4]。因此加拿大学者Franche提出重返工作准备度（readiness for return-to-work）这一概念，用于衡量患病前担任一定工作职务的患者，因患病离职后，重新回到工作岗位这一行为转变的准备情况[5]。重返工作准备度基于个体行为改变动机的阶段变化模型，准确测量并提升准备度水平可以促进患者完成患病状态向工作状态的转变。目前，该领域研究主要关注患者自我报告重返工作情况，未见关于重返工作准备度的相关报道。因此，本研究旨在对未返岗中青年脑卒中患者的重返工作准备度进行调查，分析相关影响因素，为制定可以满足患者对职业支持需求的预期康复护理服务计划提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取便利抽样法，选择2020年6-10月入住青岛市某三甲医院神经内科的离职中青年脑卒中患者作为研究对象。（1）纳入标准：①符合全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准，经磁共振（MRI）或颅脑CT确诊为脑卒中，非急性期，具有正常的言语理解能力；②根据法定退休年龄确定纳入范围：男性年龄≤60岁，女性年龄≤55岁；③患者对本研究知情同意并自愿参与。（2）排除标准：①认知障碍或患有精神疾病无法配合调查；②患有严重躯体疾病或其他脑血管疾病如帕金森等；③主诉视力、听力严重受损。有效调查159例，男93例，女66例；脑梗死105例，脑出血54例；文化程度初中及以下40例，高中或中专57例，大专及以上62例。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查问卷 研究人员自行编制，问卷条目包括年龄、性别、民族、文化程度、医疗支付方式、居住方式、家庭人均月收入、工作性质、脑卒中性质以及是否接受职业康复治疗。

1.2.1.2 重返工作准备度量表 重返工作准备度量表（readiness for return-to-work scale，RRTW）由加拿大学者Franche等[6]研制，经曹慧丽等[7]翻译修订，用于测量患者的重返工作准备度水平。针对尚未返岗的人群共4个维度13个条目，采用5级评分法，从“十分不同意”至“十分同意”依次计1～5分。参照源量表的评分系统，针对未返岗的患者，将前意向阶段和意向阶段划分为低准备度，行动准备-自我评估阶段和行动准备-行动阶段划分为高准备度。本研究中，量表各维度的 Cronbach’sα 系数为 0.753～0.843。

1.2.1.3 脑卒中患者病耻感量表 脑卒中患者病耻感量表（stroke stigma scale）由朱敏芳[8]编制修订，量表包含躯体障碍、社会交往、受歧视经历和自我感受4个维度，共16个条目，从“从不”至“总是”依次计1～5分，得分越高表明病耻感越强，本研究中，该量表的Cronbach’sα系数为0.916。

1.2.1.4 脑卒中知识问卷 脑卒中知识问卷（stroke knowledge questionnaire）由张小培等[9]设计，包括生活起居、运动、饮食、危险因素、服药、血压监测、卒中征兆、卒中处理8个维度、36个条目。每个条目设知道、不知道两个答案，“知道”计1分，“不知道”计0分，得分越高，患者卒中相关知识水平就越高。本研究中，该量表Cronbach’sα系数为0.79。

1.2.1.5 日常生活活动能力评定量表（modified barthel index） 日常生活活动（activity of daily living，ADL）使用改良Barthel指数判定，包括10个条目，根据完全依赖至完全独立的程度得分，总分为100分。改良版Barthel指数将依赖程度分为5个等级，分为是独立、轻度依赖、中度依赖、重度依赖、完全依赖，本研究中该量表的Cronbach’sα系数为 0.866～0.997。

1.2.2 调查方法 经伦理委员会批准后，采用问卷调查法收集资料。研究人员采用统一的指导语向患者及家属讲解调查目的和问卷填写注意事项，待其充分理解并同意后进行填写。问卷填写完成，调查人员当场回收后检查问卷填写的完整性，询问模糊项及空缺项，答疑之后进行补充，保证问卷的真实性和完整性。发放问卷180份，回收可使用问卷168份，剔除重复处于三个及以上准备度阶段的问卷9份，最终有效问卷为159份，有效率为88.33%。

1.3 统计学处理

采用SPSS 25.0软件对获取的数据进行处理和分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法；通过Logistic回归分析影响重返工作准备度的独立影响因素；P＜0.05为差异有统计学意义，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 未返岗中青年脑卒中患者重返工作准备度所在维度分布情况

重返工作准备度仅计算各维度的得分情况，分值最高的维度为患者所处的重返工作准备度阶段。所有患者中，高准备度患者处于行动准备-自我评估阶段为49例（30.8%），处于行动准备-行为阶段为26例（16.4%），低准备度患者处于意向阶段为58例（36.5%）处于前意向阶段为26例（16.4%），见表1。

2.2 未返岗中青年脑卒中患者重返工作准备度的单因素分析

单因素结果分析显示，性别、文化程度、工作性质、日常活动能力、接受康复治疗、病耻感水平及脑卒中知识水平对患者的重返工作准备度有影响，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 （续）

2.3 未返岗中青年脑卒中患者重返工作准备度的Logistic回归分析

以重返工作准备度水平为因变量（准备度高为“0”，准备度低为“1”），将单因素分析中有统计学意义的因素设为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示性别（男性为“0”，女性为“1”）、文化程度（初中及以下为“0”，高中或中专为“1”，大专及以上为“2”）、工作性质（脑力劳动为“0”，体力劳动为“1”）、ADL（完全依赖为“0”，重度依赖为“1”，中度依赖为“2”，轻度依赖为“3”，独立为“4”）、是否接受康复治疗（否为“0”，是为“1”）、病耻感得分和脑卒中知识水平进入未返岗患者的回归方程。Logistic回归分析显示，性别（OR=0.319，95%CI：0.135，0.754）、 是 否 接 受 康 复 治 疗（OR=2.762，95%CI：1.153，6.615）、病耻感得分（OR=1.051，95%CI：1.003，1.101）和脑卒中知识水平（OR=0.847，95%CI：0.793，0.904）是未返岗中青年脑卒中患者重返工作准备度的影响因素，见表3。

表3 未返岗中青年脑卒中患者重返工作准备度的Logistic回归分析结果

3 讨论

3.1 未返岗中青年脑卒中患者的重返工作准备度现状

重返工作准备的行为转变过程包括四个阶段分别为前意向阶段、意向阶段、行动准备-自我评估阶段和行动准备-行动阶段。本次调查显示，未返岗的患者大多数处于意向阶段和行动准备-自我评估阶段，准备度处于中等水平。处于意向阶段的患者占36.5%，本阶段患者最具决定性特征是矛盾心理，即重返工作所带来的积极收益无法超过疾病带来的负面影响[10]。作为临床护理工作人员，可通过展示成功返岗的案例和具体返岗进程，加强患者对于脑卒中后重新就业的认识，明确返岗对其生活质量的改善和远期社会功能的益处。卫生健康行政部门需继续完善区域卒中防治网络，形成人群卒中预防、急救、治疗、康复“四位一体”的疾病管理服务模式[11]。为卒中的综合防治提供保障，减轻患者对于疾病复发的恐惧，帮助患者树立重返工作的信心。处于行动准备-自我评估阶段的患者占30.8%，本阶段的患者开始积极寻求有关就业的信息，测试自己的工作能力，制定重返工作的具体计划。在这一阶段可鼓励患者主动参与自身康复，尝试参与职业活动，提升工作技能，并利用外部资源和社会网络帮助患者强化职业能力[10]。我国的职业康复领域的发展应该以实现患者重新回归工作与社会为目标，结合职业功能和心理咨询、财务和法律咨询等服务，实现多学科融合的康复护理模式[12]。

3.2 未返岗中青年脑卒中患者的重返工作准备度的影响因素

3.2.1 脑卒中知识得分 本研究分析结果显示，脑卒中知识水平越高，未返岗患者的重返工作准备度越高（OR=0.847，P=0.000）。掌握脑卒中预防和处理知识，有助于患者有效识别卒中先兆、控制危险因素及进行卒中后处理和及时就医，降低对疾病复发的不确定感，提高患者返岗的信心[13]。研究表明积极有效的疾病自我管理可显著提高患者脑卒中知识水平，促进疾病的康复，从而提高患者脑卒中后重返工作准备度[14]。因此，对脑卒中患者的健康宣教依旧是临床护理工作的不容忽视的重要工作，医护人员可采用网络沟通、电话随访的形式对患者进行健康知识宣教，指导患者症状监测和管理的具体方法，提供出现问题时针对性的解决措施，督促患者坚持良好的健康行为和生活方式。除此之外，仍需大力开展健康教育义诊活动普及脑血管疾病防治知识，着力践行“心脑健康中国行”等多种形式的疾病防治健康宣传，借助新媒体力量发布科普文章及视频，提高患者对于脑卒中知识的知晓水平和个人健康素养。

3.2.2 接受康复治疗 本研究结果表明未返岗的中青年脑卒中患者中，未接受职业康复治疗者拥有更低水平的重返工作准备度（OR=2.762，P=0.023）。但是目前我国脑卒中患者在住院期间往往接受很少的正规康复训练，主要在出院后接受由康复师主导的常规康复训练[15]，而康复师资源短缺，不适当的康复治疗频率和训练时长等问题导致在满足不影响患者参与工作的情况下进行的个体化康复服务难以实现，使部分需与单位签订劳务合同的患者无法在正常企业就职。因此医学康复领域的发展需要构筑一种支持患者自我决策的康复体系，在满足日常生活中各项要求和意愿的基础上，能够为患者提供广泛就业选择指导并目标导向性地提升患者工作能力。除此之外，可借鉴日本《社会福利法》中提出的辅助性就业和福利性就业[16]，例如在工作场所引进专业康复师或作业训练师，促进患者脑卒中后的再就业。缓解脑卒中后疾病负担，需要全社会的力量共同参与，消除患者返岗的后顾之忧，为全面建成小康社会和实现《“健康中国2030”规划纲要》不懈奋斗。

3.2.3 性别 本研究分析结果显示，性别是影响未返岗中青年脑卒中患者重返工作准备度的重要因素（OR=0.319，P=0.009），男性在脑卒中后具有更高水平的重返工作准备度。究其原因，可能有两方面：一是与家庭角色有关[17]，大多数中青年男性在家庭中担任经济来源的主要提供者，男性患者倾向于尽快回归工作以维持家庭的生计。中青年男性患病导致的自身家庭角色短期或长期缺位，严重影响家庭成员的生活，因此男性患者回归工作的意愿更加强烈。另一方面职业性别隔离也是导致患病后重返工作准备度性别差异的重要原因[18]，劳动力市场上典型女性占主导地位的职业与典型男性占主导地位的职业相比，工作调整的灵活性和可能性较低。这种职业性别隔离不仅来源于两性生理的差异，更加反映了社会性别分工的文化建构，因此职业康复或政策制定计划应更加关注女性脑卒中患者的职业角色和职业期望，加强对其职业生涯的管理与指导，构建有利于女性患者职业发展的社会支持系统，消除职业性别隔离，助推中青年女性脑卒中患者成功返岗。

3.2.4 病耻感 病耻感指因疾病而怀疑自身，并在感受到外界的负面评估时，产生的羞耻和无价值感，本质上来源于社会对特殊人群的歧视和隔离[19]。本研究结果显示，病耻感水平较低的未返岗中青年脑卒中患者具有更高的重返工作准备度（OR=1.051，P=0.038）。研究表明脑卒中患者常由于身体残障、形象受损等而丧失自信，自我价值感降低，失去生活安全感和重新就业的信心[20]。因此减轻病耻感有助于提高未返岗中青年脑卒中患者的重返工作准备度，对于推进卒中后患者返岗具有积极意义。首先家属应给予患者认可和信任，鼓励并协助患者完成脑卒中后工作角色重建。工作单位需接纳患者因脑卒中导致的影响工作效率的认知及肢体功能障碍，提供安全、可靠、舒适的就业环境，促进患者再就业。Shimotsu等[21]提出认知行为疗法有效帮助患者重建认知，减轻患者的病耻感。医院可建立认知行为疗法专业护理门诊，向患者提供相关咨询与服务[22]。综上所述，从根本上解决中青年脑卒中患者的就业问题，需要建立完善的社会保障制度和健全的就业机制，针对患者的需求提供相应的资源支持以及发挥大众传媒的正向引导作用消除就业歧视，打造平等的就业环境

本研究结果显示，未返岗中青年脑卒中患者的重返工作准备度仍有待提高，且脑卒中知识水平、性别、病耻感得分和是否接受康复治疗是重要的影响因素。受样本量和地域的影响，研究的代表性受限，今后要着重开展大样本、高质量的前瞻性队列研究全面评估脑卒中患者重返工作的影响因素，为开展具有针对措施的干预性研究提供依据。此外，研究可针对工作环境的稳定和结构、专业支持及卫生医疗政策等外部因素进行探讨，制定完善的职业康复干预方案，促进中青年脑卒中患者的社会角色重建，早日回归工作岗位。