腹腔镜子宫全切、阴式子宫全切及经腹子宫全切手术治疗子宫肌瘤的效果

李友生

子宫肌瘤属于良性肿瘤的一种，发病率较高，由子宫平滑肌细胞增生而导致，病因尚未完全明确，临床认为与性激素、正常肌层的细胞突变有关，此外，局部生长因子间相互作用也是一项重要的危险因素[1]。多数患者于患病早期并无明显临床症状，仅在超声、盆腔检查中偶然发现，如有临床症状则与肌瘤生长速度、生长部位及是否变性存在密切关系[2]。目前，临床多采取手术方式治疗子宫肌瘤，常用术式包括腹腔镜子宫全切术（LAVH）、阴式子宫全切术（TVH）和经腹子宫全切术（TAH）等，虽均可取得确切疗效，但不同术式的治疗安全性存在一定差异，需谨慎选择[3-5]。本次选取2019年8月-2020年9月本院接受治疗的300例子宫肌瘤患者进行前瞻性研究，以分析LAVH、TVH和TAH的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年8月-2020年9月本院接受治疗的300例子宫肌瘤患者为研究对象。纳入标准：（1）符合子宫肌瘤诊断标准；（2）经B超、宫腔镜等检查和术后病理证实；（3）子宫增大至孕8～12周大小；（4）第一次手术治疗；（5）临床资料完整。排除标准：（1）合并精神疾病；（2）中途退出；（3）合并免疫系统疾病；（4）合并严重心、肾功能不全；（5）合并凝血功能障碍；（6）存在手术禁忌证；（7）合并肠梗阻；（8）合并内分泌疾病；（9）合并代谢性疾病；（10）合并恶性肿瘤；（11）服用抗凝药物史；（12）严重盆腔粘连。按随机数字表法分为A组、B组和C组，各100例。A组年龄34～52岁，平均（40.15±2.34）岁；平均病程（1.24±0.11）年。B组年龄32～50岁，平均（41.01±2.21）岁；平均病程（1.25±0.10）年。C组年龄35～54岁，平均（41.12±2.18）岁；平均病程（1.22±0.12）年。三组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者均知情且签署同意书，研究已获得医学伦理委员会批准。

1.2 方法

A组行LAVH治疗，指导患者采取截石位，常规消毒后留置尿管。依据患者子宫大小，选取穿刺点为左右麦氏点，建立起气腹后，在腹腔镜（生产厂商：KARL STORZ GmbH& CO.KG；注册证号：20102221808）下对子宫进行全面探查，应用百克钳对输卵管右侧圆韧带、根部和固有韧带等进行处理，并采用超声切割止血刀系统（生产厂商：重庆迈科唯医疗科技有限公司；注册证号：国械注准20173231501）切断韧带。后采用电钩打开患者腹膜，并将腹膜推至宫颈穹隆下，再打开阔韧带后叶，应用超声刀切断双侧的主韧带，并采用电钩将子宫与骶韧带切断，经阴道取出，最后应用乳胶手套堵塞。

B组行TVH治疗，指导患者采取截石位，常规消毒后，于两股内侧将两侧阴唇缝合，使用金属导尿管对患者膀胱位置进行全面探查，在排空膀胱后，将阴道拉钩放置于患者阴道内，再使用宫颈钳对子宫进行提拉，将阴道黏膜切开后，沿中线切开前壁黏膜直至尿道横沟，将膀胱和尿道耻骨肌充分暴露，再游离阴道黏膜，长度为3 cm，将黏膜切开后打开患者腹膜，并向上方牵拉子宫，将后穹窿充分暴露，并将后穹窿组织进行对夹，切开腹腔，并扩大切口，采取钳夹将双侧主骶韧带、宫旁组织和子宫动静脉，经阴道取出子宫。

C组行TAH治疗，指导患者采取平卧体位，常规消毒后留置尿管，于腹部作一横向切口，长度为8 cm，逐层进入到患者腹腔，并对腹腔进行全面探查，将子宫提拉后采用止血钳将双侧圆韧带夹断并缝扎，切断输卵管根部及卵巢固有韧带。打开膀胱反折腹膜后，将膀胱下推，打开阔韧带后叶，采用止血钳将双侧主骶韧带和子宫动静脉夹断并缝扎，采用纱布保护盆腔，后沿穹隆切除子宫。

1.3 观察指标及评价标准

对比三组临床指标、并发症情况和治疗前后卵巢功能。临床指标：包括手术时间、术中出血量、术后排气时间、下床活动时间和住院时间。并发症：包括阴道残端出血、阴道残端感染、阴道残端肉芽组织增生和发热。卵巢功能：治疗前后，抽取患者清晨空腹状态下3 ml静脉血，经离心、抗凝处理后，应用ELISA法测定血清中促黄体生成激素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）水平，同时行腹部超声检查，观察患者双侧卵巢形态、大小，测定窦卵泡计数（AFC）[6]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 24.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，多组均数资料采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组临床指标对比

A组手术时间、术后排气时间、下床活动时间和住院时间均优于B组和C组（P＜0.05）；A组术中出血量少于B组和C组（P＜0.05），见表1。

表1 三组临床指标对比 （±s）

表1 三组临床指标对比 （±s）

*与A组比较，P＜0.05。

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术后排气时间（h） 下床活动时间（h） 住院时间（d）A 组（n=100） 37.34±5.61 55.23±10.25 15.25±3.58 9.56±1.63 5.25±2.28 B 组（n=100） 47.74±5.54* 72.55±8.45* 24.31±3.84* 10.97±1.59* 6.35±2.84*C 组（n=100） 46.54±6.82* 80.12±11.28* 24.54±7.66* 18.54±2.25* 7.68±2.82*F值 89.366 160.815 97.661 598.646 20.936 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 三组治疗前后卵巢功能指标对比

治疗前，三组LH、FSH、E2和AFC水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，三组LH、FSH、E2水平均较治疗前提高，AFC水平较治疗前降低（P＜0.05）；治疗后，A组LH、FSH、E2水平高于B组，AFC水平低于B组（t=8.867、9.391、3.527、13.862，P＜0.05）；治疗后，A组LH、FSH、E2水平均高于C组，AFC水平低于C组（t=9.203、8.001、4.211、15.873，P＜0.05），见表 2。

表2 三组治疗前后卵巢功能指标对比 （±s）

表2 三组治疗前后卵巢功能指标对比 （±s）

FSH（mIU/ml）组别 LH（mIU/ml）治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值A 组（n=100） 7.22±1.28 12.89±3.74 14.343 0.000 8.67±1.78 18.66±4.28 21.551 0.000 B 组（n=100） 7.19±1.47 10.25±2.55* 10.396 0.000 8.68±1.28 15.28±3.25* 18.895 0.000 C 组（n=100） 7.21±1.22 10.15±2.47* 10.672 0.000 8.69±1.22 15.78±3.16* 20.930 0.000 F值 0.013 27.241 0.005 25.689 P值 0.987 0.000 0.995 0.000

表2 （续）

2.3 三组并发症发生情况对比

A组（5.0%）并发症发生率低于B组（17.0%）和C组（16.0%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 三组并发症发生情况对比 例（%）

3 讨论

子宫肌瘤是妇科临床常见病与多发病之一，可以分为黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤和肌壁间肌瘤三种类型，具有发病率高、病因复杂、病情严重和进展迅速等特点。子宫肌瘤的主要病理结构为平滑肌和纤维结缔组织，该种瘤体可导致子宫腔逐渐增大，进而发生变形，且常伴随着蒂与子宫相连[7]。经过长期研究，临床认为良性肿瘤多发生于生育阶段妇女，而恶性肿瘤多见于老年妇女，少部分较为特殊的肿瘤可能发生于青春期或幼年女性，而子宫肌瘤是一种良性肿瘤，其发病年龄多集中于40～60岁[8]。子宫肌瘤的发生与发展，与生育情况、性生活卫生情况和内分泌情况等均具有密切关系，此外，不良生活方式，特别是大量吸烟、喝酒等，也是导致该疾病发生的重要危险因素[9-11]。目前，临床多采取手术方式治疗子宫肌瘤，既往常用开腹术式，传统TAH虽可取得一定联系，但创伤性较大，术后易留下瘢痕，且具有较高手术风险，术后并发症较多，进而延长患者康复时间。随着医疗技术不断发展，腹腔镜作为一种新型医疗辅助器械，被广泛应用于子宫肌瘤的手术治疗中，不仅能保护患者生殖系统，还具有微创优势，术中出血量较少，术后恢复期较短，治疗安全性更高[12-13]。

本研究结果显示，A组手术时间、术后排气时间、下床活动时间和住院时间均优于B组和C组（P＜0.05）；A组术中出血量少于B组和C组（P＜0.05），提示LAVH治疗子宫肌瘤，可有效缩短手术时间，减少术中出血量，以促进患者及早恢复。同时，与B组和C组比较，A组治疗后LH、FSH、E2水平均更高，AFC指标更低（P＜0.05），提示LAVH治疗子宫肌瘤，可有效改善患者卵巢功能。此外，A组（5.0%）并发症发生率低于B组（17.0%）和C组（16.0%），差异有统计学意义（P＜0.05），提示LAVH治疗子宫肌瘤，并发症情况较少，且患者多可耐受，治疗安全性有所保障。究其原因，经腹子宫全切术作为一种传统手术方法，具有花费低、手术视野直观等特点，临床上对于特殊子宫肌瘤类型、子宫体积＞孕12周及发生盆腔粘连患者来说，均可采取经腹子宫全切术治疗[14]。同时，经腹术式的操作较为简单，可减少对周围血管的影响。但经腹术式的切口较大，术后瘢痕十分明显，由此导致患者术后恢复期较长，加上手中需暴露患者腹腔，在一定程度上增加了术后感染风险。LAVH由于应用了腹腔镜，手术视野变得更大，且手术操作较为严格，在术中应用超声刀对手术平面进行快速、准确分离时，可做到精确止血，以减少术中出血量[15]。同时，腹腔镜手术相较于经腹术式和阴式术式等来说，患者腹腔暴露的范围更小，手术创面越小，造成的应激反应也就越小，而借助于摄像系统又能够拓宽手术视野，进而掌握病灶的具体部位，手术操作不易受到其他因素影响。此外，腹腔镜手术由于应用超声刀对病变组织进行分离，对周围正常组织的挤压较少，可更彻底清除病变组织，同时还能减少并发症情况，以提高治疗安全性[16]。

综上所述，LAVH应用于子宫肌瘤患者治疗，可有效缩短手术时间，并发症较少。