急性胰腺炎患者负性情绪现状及其影响因素的混合系统评价

马书丽，杨晓曦，刘谆谆，高一雯，张灿，陈炜炜，路国涛，龚卫娟

(1.扬州大学 护理学院，江苏 扬州 225000；2.南通大学附属医院 消化内科，江苏 南通 226000；3.海德堡大学医学院，德国 海德堡 69115；4.苏北人民医院 消化内科，江苏 扬州 225000；5.扬州大学附属医院 消化内科，江苏 扬州 225000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是消化科常见的危急重症，发病率逐年升高[1]，病死率约为5%[2]。约20%～30%的AP患者会进展为重症急性胰腺炎，病死率高达30%～50%[3]。AP患者病情复杂、并发症多，约10%～30%的AP患者会复发[1,4]。因此，AP患者常伴负性情绪。负性情绪是一种精神压抑，包括焦虑、抑郁、害怕、恐惧、悲痛等消极情绪[5]。负性情绪既降低患者疼痛阈值[6]又增加消化系统的不良反应[7]，从而降低睡眠质量[8]，导致免疫功能下降[9]。同时，负性情绪导致不利的健康行为[10]，增加患者再入院风险[7]。AP患者负性情绪种类繁杂，国内外患病率报道不一，各研究纳入的影响因素差别大，且目前未见相关系统评价报道。由于质性访谈能全面了解患者情绪状况，量性研究数据客观鲜明，因此，本研究采用混合系统评价探讨AP患者的负性情绪，为科研及临床干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 纳入标准：(1)研究对象：年龄≥18岁的AP患者；(2)感兴趣的现象：患者负性情绪体验及影响因素；(3)情景：在疾病发作或恢复期；(4)研究类型：观察性研究，采用现象学、扎根理论、民族志等研究方法的质性或混合性研究。排除标准：(1)研究类型：病例报告等；(2)语言：非中英文文献；(3)无法获取全文；(4)重复发表；(5)负性情绪的诊断标准：未使用国际公认负性情绪评估工具或无明确医疗诊断。

1.2 文献检索策略 计算机检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、中国知网、万方及维普数据库，检索时限为建库至2020年9月。首先根据研究目的以“acute pancreatitis”“emotion/anxiety/depression”进行初步限制性检索，再根据获得文献的主题词及关键词进一步增加主题词。基于前一步分析结果，英文检索词为“acute pancreatitis”“anxiety/mentality/depression/worry*/fear/blue/emotion/psychology”。中文检索词为“急性胰腺炎”“焦虑/抑郁/担心/害怕/恐惧/心理/情绪”，采取主题词与自由词相结合的方式进行检索。同时联合文献追溯法进行手动检索。2名研究者严格按照纳入和排除标准独自进行文献筛选，使用EndNote X9进行文献管理，如有分歧由第3名研究者进行判断决定。

1.3 文献质量评价与资料提取 2名研究者独立采用严格评价技能项目[11]、美国卫生保健质量和研究机构推荐的横断面研究质量评价标准[12]、纽卡斯尔-渥太华量表[13]分别对质性研究、横断面研究、队列研究进行质量评价，并采用统一表格进行数据提取，出现分歧时由第3名研究者进行仲裁决定。提取资料包括：作者、发表年份、国家、研究类型、样本量、负性情绪、影响因素等。

1.4 数据分析和整合方法 根据JBI混合方法研究系统评价指南进行系统评价，分两个步骤[14]：(1)定性研究和定量研究分别进行整合，定量研究提取数据进行Meta分析，定性研究提取数据进行Meta整合；(2)将定量研究Meta分析结果转化为定性描述，然后将定量研究结果的定性描述与定性研究整合结果主题相结合，得出最终的整合结果。使用Stata 15.1软件进行统计分析，采用H检验和I2检验判断纳入文献的异质性，当P>0.1和I2<50%，采用固定效应模型；否则，应用随机效应模型。患病率计算合并的是率和95%置信区间(confidence interval，CI)，敏感性分析通过转变不同效应模型实现，采用漏斗图检验发表偏倚。不同性别患者焦虑、抑郁水平差异，计算合并均数和标准差，以P<0.05或P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索及纳入文献情况 初步检索获得文献2631篇，去除重复文献后剩余2004篇，通过阅读题目和摘要后获得文献22篇，进一步全文筛选后最终纳入2篇质性研究、8篇横断面和1篇队列研究。纳入研究的基本特征见表1，研究质量均为中等以上。

表1 纳入研究的基本特征

2.2 质性Meta整合结果

2.2.1 负性情绪种类 1项质性研究[6]显示：患者呈现出悲伤、忧伤、焦虑情绪(当无法应对时……我感到沮丧)，另伴有恐惧情绪(我感觉随时都可能死去……一直生活在恐惧中)。另1项质性研究[4]显示：患者存在焦虑、害怕和恐惧情绪[吃团圆饭时，吃了几块肉……哎(遗憾)，我以后不会吃肉了(抽泣无助的语气)]。同时存在内疚、失望和羞耻情绪[我们并不富裕……本来打算出去转转，现在只是一场梦(叹气)]。

2.2.2 负性情绪的影响因素

2.2.2.1 个人因素 (1)经济能力。经济能力与负性情绪有关(我得了重症胰腺炎，做了血透，对我们百姓而言，负担非常沉重……作为一个老人，增加家庭经济负担是一种耻辱[4])。(2)应对方式。消极应对与负性情绪相关(戒酒很难，才喝了两杯白酒后就腹痛了[4])。

2.2.2.2 社会因素 (1)社会支持。负性情绪与社会支持相关(老婆照顾我，儿子只能由一个邻居照顾，使我特别不安[4])。(2)压力。工作、生活压力与负性情绪相关(当无法应对时，它成为一种精神负担……我感到沮丧[6])。

2.2.2.3 疾病相关因素 疼痛与负性情绪相关(我突然腹痛，不停的流汗，心跳得很快，非常害怕，匆忙的送到了医院[4])。

2.2.2.4 心理因素 负性情绪与疾病不确定感相关(我得了它，觉得随时都有可能死去，我一直生活在恐惧中[4])。

2.3 量性Meta整合结果

2.3.1 负性情绪种类及发生率 5项研究[7,15-18]报告了324名患者负性情绪的患病率，Meta分析结果显示焦虑的患病率为[33.4%,95%CI(18.4%,48.4%)]；抑郁的患病率为[36.8%,95%CI(31.1%,42.5%)]。敏感性分析结果基本一致，表明结果具有稳定性。漏斗图存在两侧不对称，提示可能存在发表偏倚。其他情绪未见量性报道。

2.3.2 负性情绪的影响因素

2.3.2.1 个人因素 (1)性别。4项研究[15,16,19-20]评估了焦虑与性别的关系，结果显示，女性比男性更易焦虑[MD=-3.60,95%CI(-4.80,-2.40),P<0.001]。整合2项研究[16,19]结果显示，男性发生抑郁的风险较女性高[MD=2.02,95%CI(0.30,3.74)，P=0.02]。(2)年龄。年龄与负性情绪的关系不明确，2篇研究[16,20]表明，年龄是负性情绪的影响因素(均P<0.05)；而另2项研究[15,21]表明，年龄对负性情绪无影响(均P>0.05)。(3)学历。1项研究[20]发现，学历是重症AP患者负性情绪的影响因素(均P<0.05)，而在AP人群中，2项研究[16-17]表明，学历与负性情绪无关。(4)职业。2项研究[15,20]发现，职业与负性情绪的关系不明确。(5)经济能力。3项研究[15,17,20]发现，经济能力是负性情绪的影响因素(均P<0.05)。(6)生活方式。Cho等[21]报告了酗酒者、吸烟者、药物滥用者患精神障碍的风险更高。(7)应对方式。2项研究[16,19]表明，积极应对与负性情绪呈负相关(均P<0.05)；陈翠等[16]研究表明，混合应对方式对负性情绪有显著正向预测作用。(8)知识水平。1项研究[17]表明，知识水平是负性情绪的影响因素(P<0.05)。

2.3.2.2 社会因素 (1)社会支持。2项研究[17,22]表明，社会支持与负性情绪呈负相关。(2)压力。1项研究[19]表明，主观感觉压力较大的患者负性情绪水平比感觉无压力患者高(P<0.05)。

2.3.2.3 疾病相关因素 (1)疾病严重程度。3项研究[15,17,21]均发现，疾病严重程度是负性情绪的影响因素。(2)其他。研究表明，使用胃肠减压[15]、复发[21]、胰腺炎后糖尿病[21]都与负性情绪相关。

2.3.2.4 心理因素 1项研究[17]表明，治疗信心与负性情绪呈负相关。

2.4 质性和量性的整合结果 将定性与定量研究结果整合，AP患者负性情绪包括焦虑、抑郁、恐惧等9种，共提取出15个影响因素，将相似的结果进行整合后形成4个类别，具体结果如图1所示。

图1 AP患者负性情绪及影响因素的整合结果

3 讨论

3.1 AP患者负性情绪严重，应引起重视 AP患者的负性情绪众多，有基本情绪：抑郁、焦虑、悲伤、恐惧，还有后天习得、由道德产生的复杂情绪：羞愧、痛苦、沮丧、失望、内疚。约1/3的患者存在着焦虑、抑郁。质性研究[4,6]发现，AP患者恐惧病情加重、担心复发。研究者认为，AP患者的恐惧是具体的，是恐惧疾病进展(fear of progression,FoP)。FoP是较焦虑、抑郁更为具体的心理疾病[23]，起源于肿瘤患者心理领域，之后证实在很多疾病中都存在[23]。需进一步研究AP患者FoP现状，以便临床干预。负性情绪产生的机制复杂，尚不清楚。目前被广泛接受的理论是单胺理论[24]，该理论认为单胺是情感障碍(焦虑、抑郁)的原因。其他理论还包括认知加工理论[25]等。AP患者负性情绪产生的机制未见报道，可在现有理论基础上，对其进行探讨。

3.2 负性情绪影响因素尚不明确，仍需进一步研究 负性情绪的产生受客观及主观因素影响。可改变的影响因素有：知识水平、疾病不确定感、压力、消极应对、吸烟、疾病本身、社会支持，这与其他研究[24]结果一致。知识水平和疾病不确定感影响认知水平，认知是情绪产生的前提，同时情绪也调节认知[26]，因此他们是负性情绪的影响因素。压力和应对方式与负性情绪相关，可能压力是一种认知和行为体验，情绪是压力的间接反应[27]，情绪是心理的一部分，心理支配着行为[26]，应对方式是心理反应的结果。吸烟调节胰腺损伤时T细胞、B细胞的凋亡，可加重病情，使患者生理发生变化，美国心理学家詹姆斯认为：先生理变化再情绪反应，因此吸烟及疾病本身是负性情绪的影响因素。疼痛与负性情绪相关的原因可能是：AP时炎症因子浸润腹膜后神经[28]，激活产生瞬时受体电位香草酸亚型1(transient receptor potential vanilloid 1，TRPV1)，TRPV1能够调节焦虑、恐惧和绝望等相关情绪[29]。此外，当患者住院后，自我社会价值发生变化，领悟社会支持也发生变化，使其对来自家庭成员、亲友的支持和理解产生了愧疚。部分反复复发的患者，社会支持薄弱，体会到不被尊重和理解的感觉，因此社会支持是负性情绪的影响因素。为了更好的识别高危影响因素，有待设计长观察周期的大型前瞻性队列研究。

3.3 本研究的优势及局限性 优势：本研究采用混合方法研究系统评价对相关研究进行整合，混合方法研究系统评价是一种结合定量研究Meta分析和定性研究Meta整合的混合系统评价方法，它较单纯的质性或量性研究系统评价方法，更能深刻且全面的了解患者患病的情绪体验及影响因素，这能为临床实施针对性护理措施提供更多依据。局限性：首先，定量研究转为定性描述造成大量数据流失，对结果可信度造成了一定影响；其次，本研究纳入文献数量有限且高质量量性研究较少，且各研究间异质性大，未能统计识别出高危影响因素。