腓骨穿针内固定联合孟氏架外固定治疗胫腓骨骨折的临床研究

李国梁，王旭洋，赵建勇，张亮，于君君，韩广普

(河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061001)

胫腓骨是位于小腿内的长骨，在机体的下肢负重活动中发挥着重要作用，因此保持其正常结构状态对于维持机体正常的功能状态至关重要[1-2]。胫骨位置表浅，当受到外界暴力损伤时极易出现骨折。胫腓骨骨折占全身骨折的10%～20%[3-4]，其骨折线多呈横断形或短斜形[5]。对于此类骨折，采用非手术疗法治疗后易出现骨折愈合不良、畸形等，因此多采用手术复位内固定治疗[6-7]。目前临床上治疗此类骨折的手术方法较多，主要包括切开复位钢板内固定、交锁髓内钉内固定、外固定支架外固定等。孟氏架外固定具有操作简便、创伤性小、固定可靠等优点，但术后会出现固定针松动现象[8-9]。临床上我们尝试采用腓骨穿针内固定联合孟氏架外固定治疗胫腓骨骨折，发现此方法可以增加固定的稳定性。为了进一步探讨腓骨穿针内固定联合孟氏架外固定治疗胫腓骨骨折的临床疗效和安全性，我们开展了此项研究，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料以2015年6月至2019年6月在河北省沧州中西医结合医院住院治疗的胫腓骨骨折患者为研究对象。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 诊断标准采用《骨折治疗的AO原则》中胫腓骨骨折的诊断标准[10]。

1.3 纳入标准①符合上述诊断标准；②年龄18～60岁；③新鲜骨折；④同意参与本研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准①合并其他部位骨折者；②合并骨质疏松、佝偻病、骨关节炎等患者；③合并血管神经损伤者；④有手术禁忌证，难以耐受手术者。

2 方 法

2.1 分组方法采用随机数字表将符合要求的患者随机分为联合固定组和孟氏架外固定组。

2.2 手术方法

2.2.1孟氏架外固定组 孟氏架外固定组采用单纯孟氏架外固定治疗。采用硬膜外阻滞麻醉，患者取仰卧位。在C形臂X线机透视下于骨折端交叉穿入2枚克氏针，并用经皮钳夹辅助复位，待骨折端对位良好后，用经皮钳夹作临时固定。透视下于骨折近端穿入1枚与胫骨平台平行的克氏针，于骨折远端穿入1枚与踝关节面平行的克氏针，并使2枚克氏针保持平行。安装孟氏架，将上述4枚克氏针安装至孟氏架上，透视确认骨折复位满意后，根据患者固定的实际需要进行加压或延长，再次透视确认骨折对位、对线良好后撤除经皮钳夹。术后进行常规抗感染治疗及术后康复训练。

2.2.2联合固定组 联合固定组采用腓骨穿针内固定联合孟氏架外固定治疗。孟氏架外固定的操作步骤同上。安装孟氏架外固定后，透视确定腓骨骨折复位良好后，将1枚直径2.0～2.5 mm的克氏针经皮自腓骨远端穿过骨折线至骨折近端，注意进针长度应超过骨折线3.0～4.0 cm。对于长斜形及螺旋形腓骨骨折，用2枚克氏针与腓骨骨干或骨折线垂直穿入固定，两进针点间距以2.0 cm左右为宜；对于粉碎性腓骨骨折，用克氏针贯穿固定或根据具体情况固定。在C形臂X线机透视下确定骨折复位固定良好后，将克氏针尾剪断，残端埋置于皮下或皮外。术后进行常规抗感染治疗及术后康复训练。

2.3 疗效和安全性评价方法记录并比较2组患者的手术时间、术中出血量、术后下床时间、住院时间、骨折愈合时间、Fugl-meyer下肢运动功能评分[11-12]、美国足与踝关节协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝与后足功能评分[13-14]、综合疗效和并发症发生情况。Fugl-meyer下肢运动功能评分量表包括17项内容，每项0～2分，总分为34分，分值越高患者的下肢运动功能越好。AOFAS踝与后足功能评分量表包括疼痛(40分)、功能(50分)和对线(10分)3项内容，满分100分，得分越高表明患者的足踝关节功能越好。采用Johner-Wruh胫骨干骨折疗效评估标准[15]评价综合疗效：①优，无感染、骨折不愈合、血管神经损伤，踝、膝关节活动均不受限，无疼痛感，步态正常，日常活动不受限；②良，无感染、骨折不愈合，轻度血管神经损伤，踝、膝关节活动度≥50°，偶尔有疼痛感，步态正常，日常活动一定程度受限；③可，无感染、骨折不愈合，中度血管神经损伤，踝、膝关节活动度<50°，伴有中度疼痛，轻度跛行，日常活动严重受限；④差，感染、骨折不愈合，重度血管神经损伤，踝、膝关节活动度严重受限，伴有重度疼痛，跛行步态明显，日常活动不能自理。

2.4 数据统计方法采用SPSS20.0统计软件对所得数据进行统计学分析，2组患者性别、骨折部位、致伤原因、并发症发生率的组间比较采用χ2检验，年龄、手术时间、术中出血量、术后下床时间、住院时间、骨折愈合时间的组间比较及Fugl-meyer下肢运动功能评分、AOFAS踝与后足功能评分的组间、组内比较采用t检验，综合疗效的比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果联合固定组和孟氏架外固定组各51例。2组患者的基线资料比较，差异无统计学意义，有可比性(表1)。

表1 2组胫腓骨骨折患者基线资料

3.2 一般指标联合固定组患者的手术时间长于孟氏架外固定组、术中出血量多于孟氏架外固定组，术后下床时间、住院时间、骨折愈合时间均短于孟氏架外固定组(表2)。

表2 2组胫腓骨骨折患者一般指标

3.3 Fugl-meyer下肢运动功能评分术前2组患者Fugl-meyer下肢运动功能评分比较，差异无统计学意义；术后6个月，2组患者Fugl-meyer下肢运动功能评分均高于术前，联合固定组患者的Fugl-meyer下肢运动功能评分高于孟氏架外固定组(表3)。

表3 2组胫腓骨骨折患者手术前后Fugl-meyer下肢功能评分

3.4 AOFAS踝与后足功能评分术前2组患者AOFAS踝与后足功能评分比较，差异无统计学意义；术后6个月，2组患者AOFAS踝与后足功能评分均高于术前，联合固定组患者的AOFAS踝与后足功能评分高于孟氏架外固定组(表4)。

表4 2组胫腓骨骨折患者手术前后AOFAS踝与后足功能评分

3.5 综合疗效术后6个月，2组患者的综合疗效比较，差异无统计学意义(Z=-1.820，P=0.069)，见表5。

表5 2组胫腓骨骨折患者手术前后综合疗效

3.6 并发症孟氏架外固定组术后出现切口感染3例、下肢深静脉血栓2例、固定针松动2例、神经损伤1例，联合固定组术后出现切口感染2例、下肢深静脉血栓1例、固定针松动1例、神经损伤1例。切口感染者，经换药和抗感染治疗后切口愈合；下肢深静脉血栓者，经抗凝和溶栓治疗后血栓消失；固定针松动者，在局部麻醉下调整并加固固定针；神经损伤者，给予营养神经药物治疗后神经功能恢复。2组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.793，P=0.373)。

3.7 典型病例典型病例手术前后图片见图1、图2。

图1 胫腓骨骨折孟氏架外固定手术前后图片

图2 胫腓骨骨折腓骨穿针内固定联合孟氏架外固定手术前后图片

4 讨 论

胫腓骨因解剖位置特殊，是长管状骨中最常发生骨折的部位。对于严重胫腓骨骨折患者，采用常规手法复位、小夹板或石膏外固定治疗并不能取得良好的复位固定效果，易出现骨折错位、畸形等问题，不利于患肢功能恢复[16]。因此，切开复位钢板内固定术仍是最为有效的治疗方式。临床上常采用解剖钢板或加压钢板内固定，虽然固定牢靠，但创伤较大，多数患者难以接受[17]。随着外固定技术的发展，骨外固定术治疗胫腓骨骨折越来越受到临床医师的青睐[18]。孟氏架外固定是利用生物力学原理发明的骨折复位固定器，包括轴向牵引加压和横向复位固定两部分，具有操作简便、创伤性小、固定可靠等优点；但临床上采用孟氏架外固定后仍会出现骨折错位、固定针松动等问题[19-20]。因此，我们尝试采用腓骨穿针内固定联合孟氏架外固定治疗胫腓骨骨折，并取得了满意的临床疗效。

采用孟氏架外固定时，我们增加了对腓骨的穿针固定，这样不仅可以有效维持骨折端的良好对位，还可防止出现骨折侧方、旋转、短缩移位等[21-22]。腓骨穿针内固定联合孟氏架外固定可进一步提高固定效果。本研究结果显示，联合固定组患者的住院时间、术后下地时间、骨折愈合时间均短于孟氏架外固定组，说明腓骨穿针内固定能增强固定效果，可以使患者尽早下地活动，促进骨折愈合。但联合固定组因增加腓骨穿针内固定术，其手术时间和术中出血量均高于孟氏架外固定组[23]。联合固定组虽增加了腓骨穿针内固定术，但其并发症发生率与孟氏架外固定组比较，差异无统计学意义[24]。术后6个月，联合固定组Fugl-meyer下肢运动功能评分、AOFAS踝与后足功能评分均高于孟氏架外固定组，说明腓骨穿针内固定能增强固定的稳定性，有利于骨折愈合，使患者尽早进行康复锻炼，从而有利于下肢运动功能和踝关节功能的恢复[25]。

本研究结果显示，腓骨穿针内固定联合孟氏架外固定治疗胫腓骨骨折，较单纯孟氏架外固定能更好地促进下肢运动功能和踝关节功能的恢复，且住院时间短、骨折愈合快、术后下床时间早，但手术时间长、术中出血量多，且二者的综合疗效和安全性相当。