连续性血液净化治疗非计划撤机风险因素分析与护理对策

吕超群，李 瑾

连续性血液净化治疗(CRRT)是ICU抢救重症病人的重要手段[1-2]，但临床治疗中由于各种因素影响，常发生非计划撤机事件，不仅会导致CRRT达不到目标，还会使病人血液丢失、增加病人及家庭的经济负担与心理负担，也给医务人员带来更多的工作量，加大医疗资源浪费[3-4]。因此，研究影响CRRT中非计划撤机的风险因素，并提出针对性的护理策略，对降低非计划撤机发生风险具有重要意义。本研究回顾性分析我院收治的146例行CRRT病人的临床资料，分析非计划撤机发生的影响因素，并制定护理对策。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月—2019年10月于我院行CRRT的146例病人病历资料，其中男78例，女68例；年龄38～77(58.65±3.47)岁；包括肾衰竭病人53例，重症感染病人45例，有机磷中毒病人36例，多器官功能衰竭12例。

1.2 方法 回顾性分析于我院行CRRT的146例病人病历资料，所有病人资料信息均来源于医院信息系统(HIS)，病历详细记录了病人的性别、年龄、基础疾病情况、抗凝剂使用情况、治疗时间情况、呼吸机使用情况、医护人员操作情况、股静脉置管一次成功情况、钙剂使用情况、意识障碍情况等。通过采用单因素分析确定影响CRRT中非计划撤机发生的影响因素，以这些因素为自变量，以非计划撤机发生为因变量，行多因素Logistic回归分析。在可信区间(95%CI)范围内，若OR值>1，说明自变量为因变量的独立危险因素；若OR值<1，则说明自变量为因变量的保护因素。

1.3 非计划撤机的界定 CRRT的撤机指证包括以下几方面：①跨膜压>250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；②各种报警无法排除而造成撤机；③滤器凝血Ⅱ级或以上[5]。非计划撤机指的是未按照预定的治疗目标和治疗时间而中止治疗[6]。

1.4 统计学方法 研究数据均采用统计学软件SPSS 25.0处理，定性资料以例(%)表示，采取χ2检验或连续校正χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。采用单因素/多因素Logistic回归分析确定独立危险因素。

2 结果

表1 影响非计划撤机单因素分析 单位：例

表2 自变量赋值表

表3 影响非计划撤机的Logistic多因素分析结果

3 讨论

3.1 非计划撤机的风险因素 CRRT在重症疾病治疗中具有重要作用[7-8]，但非计划撤机的发生不仅影响血液净化功能，也会给病人带来更大的经济负担[9]。本文通过回顾性分析，采取单因素/多因素Logistic回归分析发现，年龄≥60岁、合并基础疾病、伴有意识障碍、使用呼吸机、医护人员操作不当是非计划撤机发生的危险因素(P<0.05)。①年龄≥60岁：老年病人由于年龄大，身体素质降低，血液动力不足，血液黏稠度增高，更容易发生凝血风险，而凝血发生会导致跨膜压增加，而若跨膜压超过250 mmHg则导致CRRT的非计划撤机发生[10]。②合并基础疾病：比如合并高血压、糖尿病等，都会导致病人的血液黏稠度增加，从而使滤器凝血达到Ⅱ级或以上，导致非计划撤机的发生[11]。③伴有意识障碍：病人伴有意识障碍，对自己的行为控制不当，容易误触报警，或导致外循环脱落，从而增加非计划撤机的风险[12]。④使用呼吸机：危重病人受病情影响，常常伴有呼吸系统病变，所以往往呼吸机治疗是常用的手段。但使用呼吸机治疗时气道循环压力会增加，导致血液循环减慢，而且气道水分流失增多，也会导致静脉血栓增加风险，从而影响跨膜压和滤器凝血级别，增加非计划撤机的发生风险[13]。⑤医护人员操作不当：在CRRT过程中医护人员操作也会对非计划撤机发生产生影响，医护人员操作疏忽，或者由于无法实时进行监控，当发生导管滑脱、凝血异常时会增加非计划撤机发生风险[14]。

股静脉置管一次成功、使用抗凝剂是非计划撤机发生的保护因素(P<0.05)。①股静脉置管一次成功：CRRT时需要置入中心静脉导管，而只有股静脉置管一次成功，才能降低对皮下组织和血管内皮的损伤，而若是定位不准或其他情况导致一次置管不成功，则不仅影响血流速度，还会导致血细胞聚集而增加血栓风险[15-16]，从而影响非计划撤机的发生，所以股静脉置管一次成功则是非计划撤机的保护因素。②使用抗凝剂：使用抗凝剂是CRRT中的常用方法，能够有助于保证血液流畅，降低滤器凝血等级，减少管路中细小凝血块，从而降低非计划撤机发生风险[17]。但抗凝剂的使用也需要注意用量和时机，否则会增加出血风险，导致非计划撤机[18]。

3.2 非计划撤机的护理对策 基于上述影响因素，笔者认为可以从以下几方面采取有效的护理对策，从而降低非计划撤机的发生风险。①针对年龄影响，注意导管固定问题，避免老年病人误碰、误触带来的撤机风险。同时，做好对导管防护的宣教，引导病人及家属注意对导管保护。针对老年病人的心理躁动、难安特性，开展心理疏导，播放轻音乐结合有效沟通[19]，使老年病人放松身心，降低躁动误触所致的非计划撤机风险。②针对合并基础疾病影响，特别注意基础疾病带来的风险，对于伴有基础疾病的病人，重点监测血液黏稠度，一旦黏稠度过高，及时适量使用抗凝剂，降低非计划撤机风险[20]。③针对意识障碍影响，对伴有意识障碍的病人，除了做好导管固定防护，还需要采用专人护理，密切关注病情误触行为，及时阻止，降低非计划撤机风险[21]。④针对呼吸机影响，对使用呼吸机的病人，注意监测滤器凝血级别，及时补充体液，必要时及时终止呼吸机。⑤针对医护人员操作不当影响，需要加强护理人员的专业培养，使护理人员充分了解影响非计划撤机发生的影响因素，且做好基础护理工作，加强责任感和使命感，务必用心呵护，关注病情变化，及时做好护理工作[22]。此外，由于一次置管成功率对血流速度和血细胞聚集有影响，所以必须加强置管培训指导，提升操作熟练度，尽可能增加一次成功的概率[23]。而对于使用抗凝剂的病人，除了观察抗凝效果，必须注意病人的出血风险问题，做好动态调整抗凝剂，有效控制抗凝剂使用时机和使用量，避免抗凝过量带来的非计划撤机风险。

综上所述，连续性血液净化治疗中非计划撤机危害大、影响因素多，其中年龄≥60岁、合并基础疾病、伴有意识障碍、使用呼吸机、医护人员操作不当是导致CRRT中非计划撤机的危险因素，而股静脉置管一次成功、使用抗凝剂有助于降低非计划撤机发生风险。以此为依据，制定有效的护理策略，对降低非计划撤机再次发生风险具有重要意义。