皮内针结合排便训练对脑卒中后便秘的疗效观察

杜 静，余 红，徐 倩，翁雪云，张 帆，李琳青，欧子杨

便秘是脑卒中后病人常见的并发症之一，多因神经功能紊乱导致排便反射迟钝，或长期卧床，活动、进食进水减少，胃肠蠕动减弱，或排便习惯和方式改变，以及药物、情绪等影响而致[1]。国内外研究显示，脑卒中病人发生便秘的比例高达30%～60%[1-2]。脑卒中后便秘常表现为大便干结难解、量少、排便间隔时间延长、无力排便或需要手法、药物辅助等，另伴有腹痛、腹胀、食欲减退等症状[3]。长期便秘致使粪便聚积肠道，机体吸收大量内毒素，抑制受损神经功能的恢复，不利于后期的康复治疗，也影响了病人的生活质量。而病人用力排便可使血压和颅内压骤升，诱发再次卒中，加重颅脑损伤。目前，临床上治疗脑卒中后便秘，大多采用口服泻药、外用开塞露塞肛、灌肠等，这些方法毒副作用大、作用局限，容易造成腹胀、脱水、电解质紊乱、停用药物后复发等不良反应[4]。因此，给卒中后便秘病人实施非药物治疗的通便方法已是国内外研究者探索的重点。本研究以中医基础理论及排便反射机制为指导，通过探讨局部穴位刺激结合排便训练治疗脑卒中后便秘的治疗效果及原理，旨在寻求一种简便安全，行之有效的非药物治疗方法，以减轻脑卒中病人便秘症状以及给病人和家属带来的不良影响，取得一定临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月—2019年9月本院针灸科收治的脑卒中便秘病人80例。采用随机数字表法将其随机分为观察组和对照组各40例。观察组男28例，女12例；其中脑梗死32例，脑出血8例；年龄28～82(62.28±12.56)岁；便秘病程1～6(3.03±1.12)个月；便秘症状积分(19.88±3.64)分；便秘病人生存质量评分(47.98±4.09)分。对照组男31例，女9例；其中脑梗死29例，脑出血11例；年龄22～81(62.43±13.32)岁；便秘病程1～6(3.03±1.24)个月；便秘症状积分(20.53±3.87)分；便秘病人生存质量评分(47.83±4.68)分。两组病人基线资料(年龄、性别、病性、便秘病程时间、便秘症状积分及便秘病人生存质量评分)比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究已通过本院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 纳入标准 ①经颅脑CT或核磁共振成像(MRI)证实且符合第四次全国脑血管病学术会议修订的各类脑血管疾病诊断要点中的脑卒中诊断标准[5]；②脑卒中恢复期和后遗症期病人；③所有病人便秘符合罗马Ⅳ诊断标准[6]；④意识清醒，无认知障碍，无交流障碍；⑤自愿参加本次研究并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①脑卒中急性期病人，或合并严重的肝肾疾病、糖尿病、恶性肿瘤疾病；②经检查有胃肠道器质性病变的病人；③服用其他通便药物或者食物；④严重的失语和吞咽功能障碍者；⑤肛门肿瘤、异物、畸形及器质性疾病者；⑥资料不全者或不能坚持护理干预者。

1.4 护理方案 病人入院后立即完善相关检查，根据需要予以针灸科脑卒中的常规治疗。在常规治疗基础上，对照组病人采用便秘的常规护理方法，观察组病人在常规护理方法基础上采用皮内针结合排便训练。

1.4.1 常规便秘护理干预 ①指导病人养成定时排便的习惯，以建立良好的排便习惯，晨起饮用一杯温开水；②合理均衡饮食，保证饮食中纤维素和足够的水分摄入，并根据不同的证型予以辨证施膳；③帮助病人取合适的排便姿势，并注意保护好病人的隐私；④腹部按摩；⑤畅情志，消除病人的紧张情绪，向病人及家属讲解便秘的危害性及自我护理方法，取得配合。

1.4.2 观察组 在对照组的基础上实施皮内针结合排便训练的方法。

1.4.2.1 皮内针 ①选择穴位：天枢(神阙穴旁开2寸)，中脘(神阙穴上4寸)；大横(神阙穴旁开4寸)，腹结(下腹部，大横下1.3寸，距前正中线4寸)；②用具：选用一次性皮内针，直径0.2 mm，若病人特别瘦弱，选择揿针；③操作方法。准确定位：按照穴位的标准取穴法取穴，拇指指腹点按，询问病人有酸麻胀痛感处定位；75%乙醇消毒皮肤，打开皮内针，针尖正对穴位90°直刺，直至针身全部埋入穴位，将针柄周围的防水胶布紧紧贴合皮肤；拇指指腹点按揿针刺激穴位，询问病人有无特殊不适；④留针于次日排便训练腹部按摩前取针，留针期间避免揉搓揿针，防止脱落；⑤示范并教会病人或照顾者每隔4 h指腹垂直点按揿针15～20下/穴，以刺激穴位，用力深透匀速(点按时，病人放松深呼吸，呼气时点按，吸气时松手)，大小以不引起疼痛，病人自己可耐受为度，护士督导协助，并在“揿针穴位点按执行单”上做好记录。

1.4.2.2 排便训练 ①全面评估：首先对病人的便秘情况进行全面评估，包括病人目前的病情、活动状况、自理能力、心理状况、排便习惯及影响排便的干扰因素等，以制订个性化的排便训练计划；②根据病人个性化的情况制定可行的排便训练方法。排便时间：根据子午流注时辰，选取晨起卯时的07：00点(大肠经当令的时候)作为病人每日定时排便时间，先口服一杯温开水，刺激肠反射；排便诱发训练(腹部按摩—缩肛抬臀—指力刺激三步曲)。第一步腹部按摩(腹部按摩前取出揿针)：操作前请病人排空小便，平卧于病床上，双腿屈曲，操作者双手掌根叠放于病人神阙穴，以掌根为着力点按顺时针方向按摩50下，同时用拇指指腹点按天枢、中脘、大横和腹结每个穴位20下；第二步缩肛抬臀训练：嘱病人放松，深吸慢呼，在缓慢呼气的同时收缩肛门及盆底肌，同时用力抬臀，坚持数秒后放下，重复5次；第三步指力刺激法：护士戴手套，将涂有润滑剂的食指缓慢伸入肛门内(约1寸)，顺时针方向转动15～20 s以刺激肛门括约肌，一般每次刺激少于1 min，若无反应，5～10 min后重复2次或3次。

1.4.2.3 治疗疗程 每日上午09：00皮内针，穴位点按4次(09:00、13：00、17：00、21：00)隔日晨起卯时07:00排便训练1次(训练前取针)，每次15～20 min，7 d一个疗程，连续2个疗程。

1.4.2.4 注意事项 ①即使在固定的排便时间内病人无便意，仍需如厕尝试排便练习5～10 min，但避免过度用力，针对卧床病人指导陪护进行床上排便练习；②排便环境：排便环境宜安全，注意保护好病人的隐私，对于生活不能自理的病人应有专人看护，厕所内设有护栏及报警装置；③排便姿势：能下床病人取蹲位，不能下床病人由护士协助其取坐位姿势，卧床病人取右侧卧位；④心理护理及便前准备：排便训练时与病人进行有效沟通，指导病人正确的深呼吸放松法，播放舒缓音乐，帮助病人消除焦虑情绪；⑤最初做缩肛练习时，为了病人能正确领悟动作，护士戴手套,将食指插入肛门,指导病人呼气时收缩盆底肌和肛门括约肌(即肛门上提),吸气时放松,以手指在肛管内能感到有紧缩感为方法正确，经过2次或3次训练,待病人掌握方法后,即可自行缩肛练习；⑥按摩—缩肛抬臀—指力刺激三部曲，按顺序进行，如果进行过程中，病人已经有便意，即可让病人如厕，如果诱导排便训练结束，病人仍无便意，也要进行排便练习1次；⑦排便训练方法在实施的过程中，应根据评估情况具体对待，身体状况较差的病人可酌情减少次数和强度，以病人能耐受为度；⑧排便训练和定时揿针点按穴位是一个连续的整体过程，病人及照顾者的积极配合和病人的主动意愿极为重要，整个实施过程中，护士需要注意沟通技巧，利用提高病人自我效能的策略，帮助病人树立信心，每天坚持配合训练，照顾者进行监督和辅助。

1.5 评价指标

1.5.1 便秘临床症状积分 根据南京大学出版社《中医病症诊断疗效标准》[7]，对病人便秘相关症状进行评分，包括主症：首次排便时间、排便所需时间、排便间隔时间、排便难度、大便的性状、便意共6项，每项0～4分(轻度=0分，中度=2分，重度=4分)；另外兼症腹痛、腹胀、乏力、气短、自汗出、肛裂便血、食欲缺乏，一个兼症计0.5分，没有不计分，积分越高，便秘症状越严重。

1.5.2 便秘病人生存质量评分[8]中文版便秘病人生存质量评分量表(PAC-QOL)共 28个题目，包括身体状态、心理状态、焦虑及满意度4个维度，评价过去2周病人相应症状的严重程度，每个题目按照“没有”“有一点”“一般”“比较严重”和“非常严重”分别计为0～4分，得分越高便秘病人生存质量越差。

1.5.3 评价时机 两项评价指标分别在干预前、干预2个疗程后(即2周后)对两组病人进行评价。

1.6 疗效判定标准 疗效评定标准根据《中药新药临床研究指导原则》[9]评定疗效。

治愈：治疗后积分减少85%以上，便质转润、解时通畅，伴随症状消失；显效：治疗后积分减少50%～85%，便质转润、排便欠通畅，伴随症状缓解；有效：治疗后积分减少30%～50%，便质先干后软，排便欠通畅，伴随症状缓解；无效：治疗后积分减少20%以下，症状无明显改善。有效率=(治愈+显效)/总例数×100%。

2 结果

表2 两组病人干预前后便秘临床症状积分比较 单位：分

表3 两组病人治疗前后便秘病人生存质量评分比较 单位：分

表4 两组病人临床疗效比较

3 讨论

便秘是脑卒中病人常见的并发症之一。脑卒中病人由于中枢神经受损，加上饮食习惯改变、长期卧床、活动减少，导致胃肠蠕动减弱而发生便秘，病人常有腹胀、腹痛、食欲减退、大便干结、排便困难、甚至易怒、焦虑和抑郁等症状。不但增加了病人的痛苦，影响生活质量，而且可能在原有疾病基础上加重病情或并发新的疾病[10]。中医认为，脑卒中病人多有气虚血瘀、气机郁滞不畅[11]。气虚则胃腑大肠传导无能，血虚津枯则肠道失润，气机郁滞则腑气不通，气虚无力推动血行，瘀血停滞，肠络瘀阻，邪阻中焦，中焦升清降浊失常而导致便秘。且脑卒中后偏侧肢体活动障碍，限制了病人运动范围，致使协助排便的胸腹盆底肌肉无力，加上肠管失去重力，病人饮水饮食过于精细，肠道内容物不足，无法诱发排便反射，进一步使粪便在肠道内吸收，水分重吸收，加重便秘。解决脑卒中后便秘的问题是影响卒中康复的重要举措。文献报告，多种方法如腹针、头针、温针、耳针等，进行穴位刺激能双向调节胃肠道，缓解便秘症状，同时还对脑卒中病人神经功能的修复和肢体康复方面起到一定的改善作用[1]。

皮内针是皮部理论和腧穴理论相结合的具体运用，十二皮部是十二经脉在皮肤上的投影，与经络气血相通，与内在脏腑相连，既是机体卫外的屏障，也是针灸治疗的场所[12]。现代研究表明，人类保存着不同程度的节段性支配特征，神经系统与内脏之间，保持这原始的节段性联系，因此，它们之间的生理、病理信息是相互传递的，皮内针的机制是以点及面，刺激穴位，针尖刺入穴位皮下组织后，可刺激神经末梢产生兴奋，通过神经节段的传导作用，到达中枢神经系统，从而激活神经调控，达到致病防病的作用[13]。皮内针在各种痛症及内科疾病治疗中有较好的疗效[12-16]。

本研究中，运用皮内针加定时点按穴位能持续而柔和的刺激穴位，可激发正气，调节脏腑功能，同时刺激自主神经，改善内脏血液循环，提高胃肠平滑肌张力，促进胃肠动力及大肠分泌液的排除，使肠道润滑，缓解便秘症状。选取天枢穴为大肠之募穴，为脏腑之气汇聚之处，现代解剖学研究发现[17]，天枢穴区与肠神经系统相关密切，所受的神经支配与胃肠神经节相一致，可调节胃肠功能紊乱；中脘为胃之募穴且为八会穴腑会，能够理气和中，促进空肠动力，难经记载，腑会中脘，腑病治此，与便秘治疗密切相关[18]；腹结穴为足太阴脾经的穴位，为脾经气血的集结处，位于人体下腹部，结肠附近，刺激此穴，能健脾气行津液，兼清大肠燥热，促进局部肠道蠕动，改善肠道平滑肌的生理电活动，促进排便行为[19]；大横穴为足太阴脾经和阴维脉交会穴，也是便秘要穴[20]；诸穴配合能调理气机升降，通条脏腑，升清降浊，共同达到调理脾胃肠腑功能，缓解便秘症状。

排便控制是一个非常复杂的生理过程，需要神经系统、排便感受器以及多组肌肉的共同参与、互相协调才能完成[21-22]。排便训练是调整神经肌肉协调活动的生理过程，长期训练有利于强化高级中枢对脊髓低级反射中枢的调节，帮助病人建立定时规律排便的习惯[23-24]。选择卯时排便训练是根据子午流注理论，“卯时大肠蠕，排毒渣滓出”，气血于卯时(05∶00～07∶00)流注大肠经，这时正值大肠经活跃当令，在经络气血最盛时辰按时循经治疗可达到事半功倍的效果，乘气血灌注之机，因势利导，调理胃肠气机，促进胃肠蠕动[23]。

而在排便训练的过程中，护士可以加强与病人的互动交流，进行有效的健康教育，鼓励病人主动参与训练，帮助病人做好自我管理，消除焦虑和抑郁等不良情绪，减少不良情绪对胃肠功能的影响。

本研究结果显示，皮内针结合排便训练可明显改善病人的便秘症状，提高病人的生存质量，临床疗效优于常规护理干预，而且此方法操作简单，安全性和病人依从性好。本研究观察期限较短，没有随访观察，对皮内针结合排便训练的长期疗效未做探讨，未来将优化干预方案，扩大样本量，延长观察期限，更好地探索此方法的临床有效性和实用性。