潜伏期腰-硬联合神经阻滞麻醉对无痛分娩产妇产程及分娩方式的影响

陈永娇，王华，陈翠梅

1.清远市中医院产科，广东清远 511500；2.清远市中医院麻醉科，广东清远 511500

产痛是临床常见医学疼痛，其疼痛指数高，仅次于烧伤灼痛，位居第二。相关研究表明，44%初产妇难以忍受分娩疼痛，给产妇精神、肉体带来较大痛苦，甚至在剧烈疼痛影响下可导致产妇产生强烈生理反应，影响妊娠结局及新生儿结局[1]。部分产妇因难以忍受产痛而选择剖宫产，导致我国剖宫产率逐年升高。近年来，随着临床医学发展，无痛分娩因能减轻产妇分娩疼痛而广泛应用于正常分娩孕妇中。腰-硬联合神经阻滞麻醉指将麻醉性、镇痛性药物注入椎管腔隙内，通过阻滞脊神经传导功能而削弱感觉神经兴奋性，缓解疼痛[2]。目前，腰-硬联合神经阻滞麻醉多用于第一产程活跃期，但部分产妇在第一产程已经历了长时间产痛，导致产妇出现焦虑、烦躁等负性情绪，不利于阴道分娩。该研究方便选择2019年4月—2020年4月180例住院分娩孕妇为观察对象，将腰-硬联合神经阻滞用于无痛分娩产妇第一产程潜伏期，旨在探讨其对无痛分娩产妇产程及分娩方式的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择住院分娩孕妇共180例。纳入标准：①单胎孕妇；②足月阴道分娩，胎儿头位；③未使用缩宫素；④美国麻醉医师协会（ASA）分级为I～II级；⑤无严重妊娠并发症或合并症；⑥新生儿体重2 500～4 000 g；⑦孕妇及其家属知情，签署知情同意书，获医学伦理委员会批准。排除标准：①存在脊柱解剖异常；②存在骨盆狭窄或扁平骨盆；③合并阴道感染；④存在胎膜早破；⑤存在阴道异常。按随机数字表法分为两组，观察组90例，年龄23～34岁，平均年龄（28.31±3.18）岁；孕周38～40周，平均孕周（39.04±0.64）周。对照组90例，年龄22～36岁，平均年龄（28.47±3.35）岁；孕周39～40周，平均孕周（39.29±0.65）周。两组孕妇一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

两组孕妇进入待产室，开放上肢静脉通路，给予吸氧，连接监护仪，密切监测患者心电图、无创血压、血氧饱和度等生命体征，监测产妇宫缩情况及胎儿生命体征。观察组产妇于潜伏期（从临产规律宫缩至活跃期起点宫口开4～6 cm）行腰-硬联合神经阻滞麻醉，对照组于活跃期（从活跃期起点4～6 cm起至宫颈口全开）行腰-硬联合神经阻滞麻醉。若产妇分娩中出现宫缩乏力现象，应采取宫缩素治疗。

腰-硬联合神经阻滞麻醉方法：要求无痛分娩的产妇，取左侧弓背卧位，常规消毒铺巾，选择L2～3或L3～4椎间隙为穿刺点，1%5mL盐酸利多卡因（国药准字H42021839）局麻后，行椎管内穿刺，进入到硬膜外腔，用腰穿针经硬膜外穿刺针穿刺至蛛网膜下腔，回抽见脑脊液后，蛛网膜下腔注入0.1%的盐酸罗哌卡因2.5～3.0 mL，退出腰穿针，若未出现异常现象，予硬膜外头向置入硬膜外导管，置管深度3～5 cm，与此同时，硬膜外导管连接脉冲镇痛泵，镇痛泵药物配方:舒芬太尼75 μg+盐酸罗哌卡因100 mg+0.9%氯化钠100 mL。PCEA模式：脉冲持续量:6 mL，锁时:35 min；自控量（PCA）：3 mL，锁时：20 min（舒芬太尼进口注册证号：H20150126；盐酸罗哌卡因国药准字H20103636；0.9%氯化钠溶液生产批号：国药准字H20113297）；若产妇出现宫缩痛评分≥4分时，嘱其PCA追加药量，胎儿娩出后，在产房观察2 h，观察是否出现异常情况，若无异常，拔掉镇痛泵，送回病房。

1.3 观察指标

①产程：记录第一、第二、第三产程时间。②疼痛评分：采用视觉模拟评分（VAS）评估，根据疼痛严重程度记0～10分，0～2分为无或轻度疼痛，3～5分为中度疼痛，6～8分为重度疼痛，＞8分为剧痛[3]。③分娩方式：记录阴道分娩、器械助产、剖宫产发生率。④Apgar评分：于新生儿出生后1 min、5 min采用Apgar评分评估，项目包括肌张力、脉搏、外貌、呼吸、皱眉动作，总分10分，0～3分表示重度窒息，4～7分表示轻度窒息，8～10分为无窒息。⑤记录新生儿窒息发生率。

1.4 统计方法

采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（）表示，进行t检验，计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产程时间及镇痛程度对比

观察组第一、第二产程时间与对照组比较，明显更短，观察组分娩期间VAS评分与对照组比较，明显更低，差异有统计学意义（P＜0.05），两组第三产程时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组不同产程时间及VAS评分对比

表1 两组不同产程时间及VAS评分对比

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2.2 两组分娩方式对比

观察组剖宫产率与对照组比较，明显降低，观察组阴道分娩率与对照组比较，明显更高，差异有统计学意义（P＜0.05），两组器械助产发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组分娩方式对比[n(%)]

2.3 两组新生儿结局对比

观察组新生儿出生后1 min、5 minApgar评分与对照组比较，明显更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。观察组新生儿窒息率为2.22%（2/90），对照组为3.33（3/90），差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。

表3 两组Apgar评分对比[（），分]

表3 两组Apgar评分对比[（），分]

组别出生后1 min Apgar 出生后5 minApgar观察组（n=90）对照组（n=90）t值P值9.23±0.34 8.56±0.30 14.018＜0.001 9.62±0.38 9.06±0.32 10.694＜0.001

3 讨论

产痛指孕妇临产时因子宫收缩引起的一种生物学效应，亦提示产程开始，随着产程延长，疼痛加剧，可促使机体发生神经内分泌反应，影响产程进展，不利于产妇顺利分娩，甚至威胁母婴安全。无痛分娩又称“分娩镇痛”，即通过各种手段减轻分娩疼痛，促进产妇顺利分娩。目前我国已经开始推广无痛分娩，部分医院顺产产妇中，无痛分娩占30%～40%[4]。

分娩镇痛技术越来越成熟，腰-硬联合神经阻滞麻醉是常用的麻醉方式，具有明显优势，利用了腰麻和硬膜外麻醉的优点、减少了单纯腰麻和硬膜外麻醉缺点和不足，镇痛起效快、镇痛效果确切、不良反应少。产妇在用药过程中能保持意识清醒，做好相应的配合工作，有研究结果显示，腰-硬联合神经阻滞麻醉方法是比较理想的无痛分娩方式，能够显著缓解产妇分娩疼痛感，消除产妇负面情绪，降低产妇应激反应，使胎盘血流状况得到改善，缩短产程时间[5]。舒服芬太尼镇痛药物具有较强的麻醉效果，药物起效速度较快，能够获取显著的镇痛效果。罗哌卡因也具有良好的麻醉效果，具有较长的阻滞时间，联合应用两种药物，可减少用药剂量，增强镇痛效果，并且大大降低不良反应，几乎不会对产妇和胎儿造成影响，临床应用广泛。研究表明，腰-硬联合神经阻滞麻醉用于无痛分娩中，其麻醉药物浓度低，可控性高，安全可靠[6]。目前，腰-硬联合神经阻滞麻醉多应用于第一产程活跃期，即宫口扩张至3 cm时，由于初产妇第一产程时间相对其它产程时间长，部分产妇在此阶段往往承受了长时间分娩疼痛，且在剧烈疼痛影响下，机体产生各种生理应激反应，对产妇及新生儿造成不良影响。第一产程潜伏期指产妇宫口扩张至1 cm左右，此时予以腰-硬联合神经阻滞麻醉可在活跃期前有效镇痛，尽量减少孕妇机体应激反应，并使子宫维持松弛状态，缩短宫口扩张时间，减轻分娩疼痛程度。低浓度盐酸罗哌卡因可产生运动感觉分离的神经阻滞效果，阻滞感觉神经产生镇痛作用，而对运动神经阻滞轻微，对运动几乎没影响，不会对宫缩、胎儿造成影响。罗哌卡因为纯镜像体长效酰胺类局麻药，其作用机制与一般局麻药相似，即通过阻断钠离子内流进入神经纤维细胞膜，继而产生可逆性神经传导阻滞作用，且该药具有麻醉和镇痛双重作用[7]。由于小剂量罗哌卡因即可取得满意镇痛效果，且不会造成运动神经阻滞，因此产妇可参与正常分娩动作。舒芬太尼作为阿片类受体激动剂，具有较高亲脂性，易穿透血脑屏障，且作用时间相较传统芬太尼更长，镇痛效果更佳[8]。周冬等[9]研究结果显示，于潜伏期行椎管内阻滞麻醉分娩镇痛产妇第一产程时间为（8.53±1.89）h、第二产程时间为（1.06±0.17）h，均明显短于活跃期行椎管内阻滞麻醉分娩镇痛产妇第一产程时间（9.87±2.14）h、第二产程时间为（1.29±0.18）h。该研究结果显示，两组第三产程时间对比差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组第一、第二产程时间分别为（8.04±1.51）、（1.06±0.17）h，明显短于对照组（9.53±1.86）h、（1.43±0.25）h，证实潜伏期腰-硬联合神经阻滞麻醉可缩短无痛分娩产妇第一、第二产程时间，分析原因是分娩期间镇痛理想，可减轻产妇因疼痛挣扎、喊叫耗费的体力，加之疼痛感减轻可显著提高产妇在分娩时配合度，从而利于分娩，缩短第一、第二产程时间。

安俊芹等[10]研究指出，剖宫产产妇中，其中50%产妇因难以忍受分娩疼痛而选择剖宫产。杨苏珍等[11]研究显示，活跃期行椎管内阻滞麻醉分娩镇痛孕妇剖宫产率为28.57%，明显高于潜伏期行椎管内阻滞麻醉分娩镇痛孕妇剖宫产率7.14%。该研究结果显示，观察组剖宫产率为3.33%，明显低于对照组11.11%，阴道分娩率87.78%，高于对照组75.56%，表明潜伏期腰-硬联合神经阻滞麻醉可降低无痛分娩产妇剖宫产率，提高阴道分娩率，其研究结果结果与郭敏等[12]研究相符。无痛分娩是一种较成熟技术，但在国内普及度仍不高，部分产妇及家属对无痛分娩存在认知错误，主要体现在麻醉不良反应等，如神经损伤、低血压、对胎儿的影响等。该研究结果显示，两组新生儿窒息率差异无统计学意义（P＞0.05），观察组新生儿出生后1 min、5 minApger评分分别为（9.23±0.34）分、（9.62±0.38）分，高于对照组（8.56±0.30）分、（9.06±0.32）分（P＜0.05），表明潜伏期腰-硬联合神经阻滞麻醉可提高新生儿评分，分析原因是潜伏期腰-硬联合神经麻醉可在活跃期前充分镇痛，抑制机体分泌应激产物，改善子宫微血管动脉平滑肌紧张状态，确保胎盘充足血液流量，增强胎盘在产妇体内血流循环及其营养物质交换，防止胎儿因宫内缺氧和营养缺乏造成的胎儿窘迫，故胎儿出生后1 min、5 minApger评分相对更高。

综上所述，潜伏期腰-硬联合神经阻滞麻醉在无痛分娩产妇中镇痛效果显著，能缩短第一、第二产程时间，降低剖宫产率，改善新生儿预后。