髂内动脉阻断与子宫动脉栓塞治疗Ⅲ型子宫瘢痕部位妊娠的临床研究

2021-07-20 07:38:10赵小清张星光苏雪锋谢长远徐佳楠邱玲玲
生殖医学杂志 2021年7期
关键词:髂内修补术瘢痕

赵小清,张星光,苏雪锋,谢长远,徐佳楠,邱玲玲

(余姚市人民医院妇产科,余姚 315400)

子宫瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是剖宫产术后的一个远期并发症,国外文献报导,CSP的发生率为1∶2 216~1∶1 800[1-3],占有剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%[1-2,4],其发生率随着国内外剖宫产率的增加也相应的呈上升趋势[5],越来越受到临床医生的重视。根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度将CSP分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[6-7];其中Ⅲ型CSP定义为:(1)妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸;(2)宫腔及子宫颈管内空虚;(3)妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失,厚度≤3 mm;(4)彩色多普勒血流成像(CDFI):瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。我国专家共识[7]指出,对于Ⅲ型CSP,建议选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术,此手术方案与传统的清宫手术相比,不仅能有效地清除妊娠组织,降低术后妊娠组织残留、出血的风险,同时能切除原肌层厚度较薄且凸向膀胱的子宫瘢痕,充分对合及缝合上下缘正常子宫肌层,以修复子宫正常肌层解剖结构,利于有再生育愿望的患者再次妊娠。但单纯行妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术治疗会存在术中大出血、需切除子宫的情况,严重时甚至危及患者生命。故手术前行髂内动脉或子宫动脉阻断、子宫动脉栓塞术等预处理,以减少Ⅲ型CSP手术治疗中的出血风险已成为共识[7]。本文通过回顾性分析研究经腹腔镜下髂内动脉临时阻断与双侧子宫动脉栓塞(uterine artery embolization,UAE)预处理后行腹腔镜下CSP病灶切除术+修补术的临床疗效。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2019年1月至2020年6月在浙江省余姚市人民医院妇科接受腹腔镜下子宫瘢痕病灶切除联合子宫修补术的55例Ⅲ型CSP患者资料。

纳入标准:根据中华医学会妇产科学分会计划生育学组制定的《剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠诊治专家共识》[7],超声明确诊断为Ⅲ型CSP并经手术证实的患者。

根据预处理方法不同分为A、B两组。A组患者经腹腔镜下髂内动脉临时阻断后行子宫瘢痕病灶切除及子宫瘢痕修补术(25例);B组患者接受UAE预处理后行腹腔镜下子宫瘢痕病灶切除及子宫瘢痕修补术(30例)。

二、治疗方法回顾

Ⅲ型CSP患者的治疗均经余姚市人民医院伦理委员会审查及批准,患者在充分享有知情权情况下自主选择治疗方式并签署手术知情同意书。

1.腹腔镜下髂内动脉临时阻断术:全身麻醉后,取截石位,铺置消毒铺巾,脐部作穿刺孔,置镜,右麦氏点、左麦氏点及左麦氏点内上方各做一穿刺孔。置入腹腔镜器械,充分暴露术野找到左右髂总动脉分叉处的髂内、外动脉及输尿管,超声刀在髂内动脉起始端下方附近打开腹膜,钝性游离出双侧髂内动脉,使用腹腔镜哈巴狗血管夹暂时将双侧髂内动脉血流完全阻断,阻断血管之后,紧接着进行CSP病灶切除联合子宫修补术,术后取出血管夹。

2. UAE预处理:双侧腹股沟区消毒,局麻下采用Seldinger技术穿刺右股动脉,于右股动脉插入YASHIRO导管(泰尔茂集团,日本)超选择至左侧、右侧子宫动脉造影(威视派克,通用电气药业上海有限公司,3 ml/s)。微导管超选择进入子宫动脉,经微导管透视下注入适量明胶海绵粒行栓塞治疗,术中患者无明显不适,拔管,局部加压包扎,术后右下肢伸直制动12 h,平卧24 h。患者于栓塞术后24~48 h内行腹腔镜下CSP病灶切除术。

3.腹腔镜下CSP病灶切除联合子宫修补术:在腹腔镜下髂内动脉临时阻断术或UAE对Ⅲ型CSP进行预处理后,腹腔镜下超声刀打开子宫膀胱反折腹膜,钝性分离子宫下段和膀胱间隙,下推膀胱,充分暴露子宫前壁下段瘢痕。于子宫瘢痕最薄弱处切开,小心剔除瘢痕处附着的孕囊及其周围部分组织,将组织完全装入标本带后取出。楔形切除原肌层菲薄甚至缺失的子宫瘢痕,予可吸收线连续双层缝合子宫切口。

三、观察指标

患者基础资料,包括年龄、剖宫产次数、孕囊大小等;手术过程资料,包括手术时间、术中出血量;术后恢复情况,包括术后第1、5天β-HCG下降百分比、术后β-HCG恢复正常时间、手术住院总费用、住院天数、术后并发症发生率、术后第3个月排卵期子宫内膜厚度。

四、统计方法

结 果

一、两组患者一般情况

A组患者25例,平均年龄(31.3±3.4)岁,其中有1次剖宫产史13例,2次剖宫产史12例。B组患者30例,平均年龄(31.0±6.8)岁,有1次剖宫产史21例,2次剖宫产史8例,3次剖宫产史1例。两组患者间年龄、剖宫产次数和术前孕囊最大径线值相比较均无统计学差异(P>0.05)(表1)。两组术前β-HCG值经Mann-Whitney U检验:Z=-1.572,P=0.116,差异无统计学意义。

表1 两组患者一般资料比较(-±s)

二、两组患者治疗及随访指标

两组患者手术均成功,无再次入院手术患者。两组患者间术中出血量,术后第1天、第5天血β-HCG下降百分比无统计学差异(P>0.05);A组患者手术时间长于B组,住院总费用、住院时间、术后β-HCG恢复正常时间均少于B组,术后第3个月排卵期子宫内膜厚度较B组厚,均有统计学差异(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者治疗及随访指标比较(-±s)

三、两组患者术后并发症发生率

术后并发症主要是发热、疼痛、恶心呕吐。A组患者术后并发症发生率显著低于B组(P<0.05)(表3)。

表3 两组术后并发症发生率比较[n(%)]

讨 论

Flystra[8]认为局部病灶切除是治疗CSP的最佳方案,其主要理由之一是此手术在有效地终止妊娠同时,又可以修补瘢痕缺陷,由此减少一系列由子宫瘢痕憩室引起的并发症,同时为有再生育要求的患者创造更好的妊娠条件。Lee等[9]在1999年首次报道了腹腔镜下病灶切除术成功治愈CSP的病例。之后国内外相继有研究报道该手术具有手术时间及住院时间短、安全的优势[9-13]。随着腹腔镜技术的逐渐成熟,腹腔镜下治疗Ⅱ、Ⅲ型CSP已取得良好效果[14]。对于Ⅲ型CSP,腹腔镜下子宫瘢痕病灶切除的同时,如何有效减少术中出血、降低切除子宫的风险成为我们进一步关注的重点。本研究就腹腔镜下先行髂内动脉临时阻断或UAE预处理,再行CSP病灶切除联合子宫修补术的治疗效果和患者恢复情况进行了比较,讨论两组预处理方式的临床疗效。

本次研究纳入了55例Ⅲ型CSP患者,因这类患者术中出血风险高,传统的阴式、宫腔镜手术往往选择UAE预处理。但因本次研究所纳入患者采用了腹腔镜下子宫瘢痕切除联合子宫修补,预处理方式有两种选择,腹腔镜下髂内动脉暂时阻断术或UAE预处理。研究结果发现,55例患者的手术均成功,术中无大出血导致切除子宫的情况发生,术后也无因大出血、持续性出血、持续性异位妊娠再次行手术治疗病例,术后无近期严重的并发症发生。两种预处理方法的术中出血量及术后第1天、第5天血β-HCG降幅均无统计学差异,由此可见两组手术方法的疗效均值得肯定。但相比较而言,髂内动脉临时阻断组因阻断血管时间短且可控,解除临时阻断后,若活动性出血较多,可在术中用7号丝线永久性结扎双侧髂内动脉;而UAE预处理组血管再复通所需时间较长,对子宫、卵巢血供的影响更大,若活动性出血增多需再次行UAE治疗,且介入材料需要靠自体吸收,大概需要1周以上的时间。因需在术中分离及临时结扎髂内动脉,故髂内动脉临时阻断组腹腔镜手术时间较UAE预处理组稍长,但UAE预处理组预处理后需平卧制动24 h后再行进一步腹腔镜治疗以防止血栓异位、穿刺部位血肿等并发症的发生,使住院平均时间增加,另外介入治疗费用昂贵,使UAE预处理组的患者住院费用显著高于腹腔镜下髂内动脉临时阻断组。另外UAE预处理术后并发症发生率高,研究中的近期并发症如疼痛、发热、恶心呕吐等往往给患者带来不好的治疗体验,增加患者精神压力及医患矛盾,降低治疗依从性,影响患者疾病恢复,进一步增加住院时间及费用。对于远期并发症,本研究结果示55例Ⅲ型CSP患者均暂未出现宫腔粘连情况,超声检测术后第3个月排卵期子宫内膜厚度,髂内动脉临时阻断组较UAE预处理组厚,提示UAE预处理可能对子宫内膜存在不良影响。

大量研究显示,UAE联合宫腹腔镜治疗CSP患者疗效显著[15-18]。随着UAE在国内外的广泛开展,其并发症也有增多趋势。UAE可引起一系列并发症,近期并发症如栓塞综合征(恶心及呕吐、不规则阴道流血、盆腔疼痛、发热)、感染、腹股沟血肿、异位血栓等,其中异位血栓中的肺动脉血栓致死率极高;而远期并发症如UAE后宫腔粘连、子宫内膜感染、影响卵巢功能等,特别是对子宫内膜和卵巢功能的影响受到许多专家学者的关注[19]。另外,介入治疗费用昂贵,术中对患者及医务人员会有射线危害,子宫动脉栓塞后仍有发生大出血而需第二次栓塞甚至切除子宫的风险。对于有强烈生育要求的女性,由于UAE后可能发生子宫缺血导致的宫腔粘连、子宫内膜严重感染,甚至导致子宫切除,故尽量避免实施此手术,对于此类患者,髂内动脉临时阻断术是一个不错的替代方案。

髂内动脉阻断术作为妇产科,尤其是产科较为常用的止血手段经受了时间的考验[20],具有悠久的临床实践历史,相当安全。采用腹腔镜下髂内动脉临时阻断,阻断时间短,更具可逆性,能保持子宫动脉及其各级分支血管网的完整性,更好地维持了卵巢和子宫的生理功能。不过腹腔镜下的髂内动脉结扎预处理相比UEA更考验手术医生的解剖学知识及腹腔镜操作技术,对于已有腹腔内大出血致手术视野不清的患者,操作难度及风险更是极大,此类患者更建议行UAE预处理。

综上所述,选择腹腔镜下髂内脉临时阻断术进行预处理后行腹腔镜下子宫瘢痕切除联合子宫修补术是治疗Ⅲ型CSP的理想方法。腹腔镜下明确诊断的同时,临时阻断双侧髂内动脉,再行子宫瘢痕切除+子宫修补术,患者不仅术中出血少、术后恢复快、术后并发症少,保留了生育功能,而且瘢痕修补术降低了再次瘢痕妊娠、子宫破裂大出血、子宫瘢痕憩室形成的风险,患者无需承受射线或造影剂带来的损伤,更经济,适合非紧急情况下或有生育要求患者的Ⅲ型CSP的预处理。

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