克罗恩病的诊断与鉴别

安萍 罗和生

克罗恩病是一种炎症性肠道疾病，以胃肠道任何部位的慢性炎症为特征，具有进行性和破坏性，在全球范围内发病率呈上升趋势。克罗恩病的诊断依赖于症状、放射学、内镜检查和组织学标准的结合，同时侵入性较小的生物标记物也正在开发当中。

内镜检查

内镜检查是诊断克罗恩病的重要检查手段，消化道黏膜节段性炎症、纵行和锯齿状溃疡是典型的内镜表现。节段性炎症表现为由正常组织区域分隔的炎症浸润黏膜。内镜检查可以直接根据肠黏膜的表现评估克罗恩病的严重程度，尤其是末端回肠的溃疡等病变对于克罗恩病的初次诊断很重要。因此，对疑似克罗恩病的患者应该进行内镜检查。为了准确评估疾病活动程度，在克罗恩病患者第一次内镜检查中，即使黏膜内镜下显示无明显异常，也应对回肠末端和全结肠进行活检。在早期克罗恩病中，病变表现为小但明显的溃疡，周边黏膜无明显异常;在中度克罗恩病中，较大溃疡形成，并可相互融合，受累肠段可形成鹅卵石样改变;而重度克罗恩病可表现为深纵溃疡。黏膜愈合是克罗恩病的重要治疗目标，因此结肠镜检查在监测疾病活动性方面极为重要。而对于空、回肠病变且结肠或末段回肠未累及的患者，结肠镜检查的价值极其有限，应根据患者病情，进行小肠镜或胶囊内镜的检查。但对于存在肠道狭窄的患者，应避免胶囊内镜检查所致的胶囊嵌钝。

以外，由于克罗恩病可伴有上消化道受累，因此，患者也应进行胃镜检查，以排除或评估食管及胃相关黏膜的累及情况。克罗恩病内镜严重程度指数（CDEIS）应用于20世纪80年代，其根据病变位置和类型对疾病程度进行分类，将病变描述为溃疡性狭窄、深溃疡和浅溃疡等，并对直肠、乙状结肠和降结肠、横结肠、升结肠和回肠的病变位置进行分类。评分范围从0到44，评分小于6被定义为内镜缓解，小于4被定义为完全的内镜缓解。临床上使用广泛的则是Mayo评分，用以对患者疾病严重程度及治疗效果进行评估。

影像学检查

美国放射学会（ACR）推荐CT小肠成像作为克罗恩病的首选检查，而磁共振小肠成像在大多数情况下与CT小肠成像效果类似。急性期患者表现为腔内外病变，如肠系膜血管增多、扩张扭曲，呈“木梳征”;慢性炎症性肠壁明显增厚，肠黏膜内环和外环明显强化，呈“双晕征”;病变呈节段式特点。此外，肛周CT和磁共振检查是了解患者有无肛周脓肿及瘘肿情况的有效检查手段。

组织学检查

炎症性肠病必须评估三个关键的组织学特征：慢性损伤、疾病分布和疾病活动性。黏膜的慢性损伤是在几个月到几年的反复损伤后形成的，而不是几天到几周。因此，必须有慢性损伤的特征性组织学特征，才能做出炎症性肠病的诊断;疾病分布即根据解剖部位评估疾病累及的部位;接下来评估活动性疾病的程度，或中性粒细胞炎症的程度，以確定疾病的严重程度。提示克罗恩病的组织学特征包括慢性局灶性炎症、跨壁炎症、裂隙溃疡和非干酪性肉芽肿。

检验指标

克罗恩病典型的实验室表现包括血小板增多和与炎症相关蛋白升高（特别是C反应蛋白）。C反应蛋白是一种用于监测疾病活动性的生物标记物，已被确定为克罗恩病患者复发的预测因子。最近的一项荟萃分析通过分析19项研究的实验结果，评估了在克罗恩病患者中，C反应蛋白与内镜相比评估克罗恩病活动性的准确性：C反应蛋白≥5毫克/升对内镜活动性有较高的特异性（92%），但敏感性较差（49%）;较低的C反应蛋白浓度并不能可靠地排除活动性炎症的可能性。

血白蛋白水平也是克罗恩病的预测因子之一，其与病情严重程度有关，是生物制剂（如英夫利西单抗）应答的预测因子。

粪便生物标志物

粪便钙卫蛋白是一种钙锌结合蛋白，在中性粒细胞中大量存在，在肠道炎症时升高，具有很高的敏感性。由于粪便钙卫蛋白在肿瘤、感染、幽门螺杆菌感染的胃炎中均会升高，并不是克罗恩病的特异性标志物。但粪钙卫蛋白与内镜评估有很好的相关性。作为一种生物标志物，粪钙卫蛋白可用于监测克罗恩病炎症活动、评估治疗反应、预测临床复发和术后复发。当粪便钙卫蛋白浓度低于30微克/克时，在鉴别活动性克罗恩病和肠易激综合征中，诊断活动性克罗恩病的灵敏度为100%，排除活动性克罗恩病的特异度为97%。

血清学标志物

人体对共生肠道菌群（各种微生物抗原）的异常免疫反应可以在炎症性肠病中产生抗体，如抗酿酒酵母抗体（ASCA）和非典型核周抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）。克罗恩病患者抗酿酒酵母抗体的检出率（50%～80%）高于溃疡性结肠炎患者（2%～14%）或正常健康人（1%～7%）。相反，60%～80%的溃疡性结肠炎患者ANCA显示为阳性，而克罗恩病患者中只有30%的患者有ANCA。在临床实践中，ASCA和ANCA的联合检测被认为是鉴别克罗恩病和溃疡性结肠炎的一种有效的血清学工具。

鉴别论断

由于克罗恩病的临床症状与许多疾病类似，因此一定要将具有类似症状的疾病排除，才能诊断为克罗恩病，克罗恩病需与以下疾病鉴别。

⒈溃疡性结肠炎。主要表现为腹泻、黏液脓血便和腹痛;疾病仅限于结肠（10%的广泛性结肠炎患者出现倒灌性回肠炎）;直肠通常受累，无肛周脓肿及瘘管等肛周病变;炎症仅局限于黏膜，呈连续和对称的方式;典型的组织学表现为隐窝结构扭曲、隐窝脓肿和溃疡。

⒉肠结核。内镜下表现可能与克罗恩病类似，回盲部最常见;可伴随结核感染的全身症状，如低热、盗汗等。但也有相当部分患者缺乏相关结核感染症状。因此，对于来自结核流行区或免疫功能低下的患者需排除肠结核。50%的肠结核患者胸部X线片可有结核表现，腹部CT可能表现为钙化和坏死的肠系膜淋巴结，结肠镜下也可表现为回盲部或末段回肠的溃疡，病检组织学检查典型表现为干酪性肉芽肿。血T-SPOT及结核菌素检测（PPD试验）是广泛使用的结核诊断手段，必要时可行结肠组织结核探针检测，其特异性高，是与结核鉴别的重要方法。

⒊肠易激综合征。虽有腹泻，但粪便中无脓血，且全身健康状况良好。结肠镜及小肠CT检查无明显异常。值得关注的是，部分炎症性肠病患者，包括克罗恩病，可出现肠易激综合征样的消化道症状。因此对考虑为肠易激综合征的患者应进行相关检查。

⒋淋巴瘤。淋巴瘤也可表现为肠道受累，应在肠镜检查及病检中加以鉴别。

克罗恩病的诊断较为复杂，需将内镜检查、检验指标与组织学检查结果综合分析，并排除其他相关疾病。准确的诊断是疾病恢复的前提，只有将诊断证据链上的各个因素考虑全面，才能提供有效的治疗。